单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,?肝衰竭诊疗指南?体会,?指南?的出台背景,肝衰竭病情重、病死率极高,各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题迄今尚无一致意见。,2005年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,为适应国内临床工作需要，标准我国肝衰竭的诊断和治疗活动，2006年制订了我国第一部?肝衰竭诊疗指南?。,本?指南?旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。,本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。因此，在针对具体患者时，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的根底上，参照本指南制订合理的诊断治疗方案。,?指南?的总体构思,在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性,反映了国内外肝衰竭研究的最新进展、最新共识,分成3个相对独立而又相互关联的局部,-肝衰竭的定义和诱因,-肝衰竭的分类和诊断,-肝衰竭的治疗,肝衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭的定义,国外：多称肝衰竭liver failure,国内：多称肝功能衰竭,原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能,欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程,我国与日本：较重视重型肝炎日本称剧症肝炎这一临床诊断,肝衰竭病因组成的差异,在我国引起肝衰竭的主要病因,肝炎病毒主要是乙型肝炎病毒,其次是药物及肝毒性物质如乙醇、化学制剂等。,在欧美国家,急性、亚急性肝衰竭的主要原因：药物,慢性肝衰竭：酒精性,表 肝衰竭的分型,命名,定义,急性肝衰竭,（,ALF）,急性起病，,2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭,（,SALF）,起病较急，,15日26周出现肝衰竭的临床表现,慢加急性肝衰竭,（,ACLF）,在慢性肝病基础上出现,急性肝功能失代偿,慢性肝衰竭,（,CLF）,在终末期肝病基础上，出现,慢性肝功能失代偿,肝衰竭诊治指南,2006,8,肝衰竭分类和诊断：统一趋势,命名：简化为ALF包括急性和亚急性和CLF包括慢加急性和慢性失代偿性两大类,肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理,-在ALF仍应作为必备条件,-在CLF那么以肝失代偿为主要表现,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识,以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF,-二者以2周为界,以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF,-ACLF：慢性肝病根底上出现急性肝功能失代偿,T.Bil171mol/L,-CLF：终末期肝病根底上出现慢性肝功能失代偿,T.Bil171mol/L,分期,根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性亚急性肝衰竭可分为早期、中期和晚期,肝衰竭的病理改变,按照坏死的范围及程度，,大块坏死坏死范围超过肝实质的2/3,亚大块坏死约占肝实质的1/22/3,融合性坏死相邻成片的肝细胞坏死,桥接坏死较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构。,在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或屡次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。,肝衰竭的病理改变,慢加急性亚急性肝衰竭：在慢性肝病病理损害的根底上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。,慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。,目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。,肝衰竭诊断格式,肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。,在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期,药物性肝炎,急性肝衰竭,肝衰竭诊断格式,病毒性肝炎，急性，戊型,亚急性肝衰竭中期,病毒性肝炎，慢性，乙型,病毒性肝炎，急性，戊型,慢加急性亚急性肝衰竭早期,肝硬化，血吸虫性,慢性肝衰竭,亚急性肝衰竭早期,原因待查入院诊断,原因未明出院诊断对可疑原因写出并打问号,肝衰竭的治疗,肝衰竭被公认为,最为重要和最为复杂的群体,人数众多，预后不良，有效治疗手段不多，耗资巨大,两种态度,-高度重视，积极探索各种新疗法,-以缺乏公认有效手段而采取消极态度,肝衰竭的治疗手段：总体,肝移植：供体限制的问题日益突出,人工肝：“血荒迫使专业界另辟蹊径,内科治疗：仍是主要手段,肝衰竭的治疗手段：内科治疗,一般支持治疗,卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担,加强病情监护,高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食缺乏者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272千焦耳1500千卡以上总热量,积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。,注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒等,特异疗法,-抗病毒治疗：核苷类,-免疫调节治疗：免疫增强与免疫抑制,-氮乙酰半胱氨酸NAC：对乙酰氨基酚等,所致肝衰竭适应证有扩展,-水飞蓟素：毒蕈中毒等所致肝衰竭,促肝细胞生长治疗,其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和复原型谷胱甘肽等治疗。,肝衰竭的抗病毒治疗,对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的根底上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,核苷类治疗乙型重型肝炎,已证明治疗乙型重型肝炎有效,近期应用可有效遏制重症化炎症过程,远期长期应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险,迄今以LAM经验最多，正在扩展到ADV仅适用于缓慢进展者，平安性高,适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽,疗程：长期不确定急性感染者那么可酌情缩短,肝衰竭的激素治疗,目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。,非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒严重酒精性肝炎等是其适应证。,其他原因所致的肝衰竭早期，假设病情开展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。,激素治疗重型肝炎的再认识,重新评价：肯定还是否认？,-利多弊少-七十年代以前,-弊多利少-八十至九十年代,-兴利除弊-九十年代末以后,疗效问题：可否提高？,-适应证掌握,-剂量、疗程,-不良反响的防治,不良反响问题：可否防止？,-感染：主要是真菌感染,-出血：以消化道出血为主,-促进病毒复制,激素治疗重型肝炎的再认识,适应证：仅限于过强免疫反响所致广泛肝坏死炎症,时间、剂量：早期，适中,疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程,不良反响的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治,激素的替代局部替代可能,复方甘草酸苷美能-激素样作用局部替代,环孢素A,FK506,其他免疫抑制剂,促肝细胞生长治疗,为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素,E1脂质体等药物,其他治疗,可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症,酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂，如NAC和复原型谷胱甘肽等治疗,防治并发症,肝性脑病,脑水肿,肝肾综合征,感染,出血,抗生素的治疗,预防治疗：经肠道和非肠道联合给药防治能改善病症和提高存活率，但不推荐常规应用,直接治疗：有感染征象时应用有效抗生素,病情加重或出现炎症反响综合征而缺乏特异阳性培养时，可给予广谱抗生素治疗,自发性细菌性腹膜炎的治疗,大多为需氧菌感染,-革兰氏阴性多见,选用碳青霉烯类、四代头孢、或三代头孢+酶抑制剂,免疫调节剂如胸腺素-1,其他,人工肝支持治疗,肝移植,总结,分型诊断的重要出发点是“辩证施治,-对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待,抗病毒治疗是HBV相关肝衰竭的关键内科疗法之一,-病毒复制与重症化关系密切,-近期和远期均可获益,激素治疗重新受到重视,-仅限于阻断过强免疫反响所致广泛肝坏死炎症,-早期，适量，适当疗程,-防治感染、出血及病毒复制等,