单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例分享,-,STEMI,合并多支病变患者的急诊,PCI,病例汇报,病例分享-STEMI合并多支病变患者的急诊PCI,患者情况,（,一,）,810135,患 者：,82,岁 性 别：男性,主 诉：间断胸痛,5,天，再发,5,小时,现 病 史：,患者,5,天前开始间断无诱因发作胸痛不适，持,续,10,分钟左右，自行缓解。,2015.10.18,日,16:30,再发,加重，伴大汗、恶心，持续不缓解，遂于,20:30,就诊,我院，急诊查心电图后诊断为“,STEMI,”,既 往 史：高血压病,15,年，长期烟酒史,患者情况（一）810135患 者：82岁,急诊查体,T 36.8 P 53,次,/,分,R 21,次,/,分,BP 80/45mmHg,精神烦躁，全身皮肤湿冷，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，心界扩大，心率,53,次,/,分，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及,1-2/6,级收缩期柔和杂音，传导局限。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿,急诊查体 T 36.8 P 53次/分 R 21次/,心,电 图,结论：,1.,窦性心动过缓,2.,急性下后壁心肌梗死,3.,前间壁,R,波进展不良,2015.10.18,日,心 电 图结论：1.窦性心动过缓 2.急性下后壁心肌梗死,心 脏 彩 超,2015.10.18,日,心 脏 彩 超2015.10.18日,急诊诊断,1,、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 急性,ST,段抬高型下壁、后壁心肌梗死 心脏扩大 心功能,II,级（,KILLIP,）,2,、高血压病,3,级 极高危组,急诊诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 急性S,冠脉造影,（,2015.10.18,）,右桡动脉穿刺,5F,多功能造影导管,冠脉造影（2015.10.18）右桡动脉穿刺 5F 多,冠脉造影,（,2015.10.18,）,冠脉造影（2015.10.18）,冠脉造影,（,2015.10.18,）,6F EBU3.75,、,Runthrough,导丝、,Export AP,抽吸导管,冠脉造影（2015.10.18）6F EBU3.75、Run,冠脉造影,（,2015.10.18,）,3,.5mm*33mm,支架,（,Excel,）,LCX,（,8atm,扩张,）,3,.5mm*12mm,非顺应性球囊,LCX,（,20atm,扩张,）,冠脉造影（2015.10.18）3.5mm*33mm 支架,冠脉造影,（,2015.10.18,）,Runthrough,、,Fielder XT,导丝,Finecross,130,微导管,2.0mm*20mm,顺应性球囊,LAD,（,10atm,扩张,）,冠脉造影（2015.10.18）Runthrough、Fie,冠脉造影,（,2015.10.18,）,2,.75mm*30mm,支架,（,Endeavor,）,LAD,（,9atm,扩张,）,冠脉造影（2015.10.18）2.75mm*30mm 支架,病情变化,“,D-to-B,”时间约,45min,，造影剂：威势派克,130ml,10.18,日,22,：,00,患者由介入中心转入,CCU,10.19,日,01,：,20,患者诉气喘，给予吗啡静推后好转,此后患者未诉不适，逐渐调整血管活性药物至停泵,病情变化“D-to-B”时间约45min，造影剂：威势派克1,胸 片,（,2015.10.19,）,肺淤血,（,2015.10.20,）,好转,胸 片（2015.10.19）（2015.10.20）,心 脏 彩 超,2015.10.26,日,心 脏 彩 超2015.10.26日,术 后,NT-proBNP 4070.00 pg/mL(,正常值,0-125pg/mL),CTNI,（最高）,204.584 ng/mL(,正常值,0-0.04ng/mL),心,电 图,2015.10.26,日,结论：,1.,窦性心律,2.,下壁心肌梗死,3.ST-T,改变,术 后NT-proBNP 4070.00 pg/mL(正,患者情况,（二）,799789,石,XX,，女性，,55,岁,间断胸痛,3,个月，加重,10,小时,高血压病、糖尿病,UCG,：前间隔、左室前壁中间段、心尖段及左室心尖部室壁运动幅度减低，左室下、后壁基底段室壁运动幅度亦减低（,LV4.9cm,、,LVEF,35%,）,EKG,：窦性心律 急性下后心肌梗死,查体：,BP 120/76mmHg,，,HR 106,次,/,分，双下肺可闻及湿性罗音,诊断：冠心病 急性下后壁心肌梗死,患者情况（二）799789 石XX，女性，55岁,冠脉造影,（,2015.09.01,）,右桡动脉穿刺,5F,多功能造影导管,冠脉造影（2015.09.01）右桡动脉穿刺 5F 多,冠脉造影,（,2015.09.01,）,右桡动脉穿刺,5F,多功能造影导管,冠脉造影（2015.09.01）右桡动脉穿刺 5F 多,冠脉介入,（,2015.09.01,）,6F JL 3.5,、,Runthrough,导丝,2.0mm*20mm,顺应性球囊,RCA,（,6atm,扩张,）,冠脉介入（2015.09.01）6F JL 3.5 、R,冠脉介入,（,2015.09.01,）,2.75mm*36mm,支架,（,Partner,）,RCA,（,11atm,扩张,）,冠脉介入（2015.09.01）2.75mm*36mm 支架,冠脉介入,（,2015.09.01,）,6F JL 3.5,、,Runthrough,导丝,2.0mm*20mm,顺应性球囊,RCA,（,6atm,扩张,）,冠脉介入（2015.09.01）6F JL 3.5 、R,冠脉介入,（,2015.09.01,）,2.75mm*18mm,支架,（,Partner,）,LAD,（,10atm,扩张,）,冠脉介入（2015.09.01）2.75mm*18mm 支架,术 后,威视派克造影剂：,120ml,术后未诉不适，病情好转后出院,心,电 图,2015.10.07,日,结论：,1.,窦性心律,2.,房性早搏,3.,下壁及后壁,Q,波,3.T,波改变,术 后威视派克造影剂：120ml心 电 图2015.1,心 脏 彩 超,2015.10.07,日,心 脏 彩 超2015.10.07日,n engl j med 369;12 nejm.org september 19,2013,PRAMI,研究,心肌梗死预防性血管成形术（,PRAMI,）试验显示，对急性,ST,段抬高性心肌梗死（,STEMI,）患者额外进行预防性血管成形术，预后明显优于只进行梗塞动脉,PCI,n engl j med 369;12 nejm.org s,CvLPRIT,研究,CVLPRIT,试验显示,:,相较于仅进行罪犯血管（,IRA,）的血运重建术，急诊入院时行完全血运重建术（同时处理非罪犯血管）患者,12,个月时的主要不良心血管事件（,MACE,）发生率大大下降了,CvLPRIT研究 CVLPRIT试验显示:相较于仅进行罪犯,DANAMI-3PRIMULTI,研究,Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease,Lancet 2015;386:66571,研究纳入,627,例患者，随机分为单纯罪犯病变行,PCI,组和,FFR,指导下的完全下的完全血运重建组,完全血运重建组,2,年后主要终点风险降低,44%,（,P=0.004,）（包括全因死亡、再梗死或再缺血所致的血运重建）,再次血运重建（其中,40%,为紧急血运重建）风险降低,66%,（,P0.001,）,研究显示，更广泛,PCI,可能对经选择患者最有效，完全血运重建对三支血管病变患者终点事件的效果更为明显,DANAMI-3PRIMULTI研究Complete,Prague-13,Multivessel Disease Diagnosed at the Time of PPCI for STEMI:Complete Revascularization Versus Conservative Strategy,研究共纳入,214,例非罪犯血管至少存在,1,处,70%,狭窄病变的急性,STEMI,患者，随机分为完全血运重建组（,n=106,，完全血运重建在,340,天内分步实施）和非完全血运重建组（,n=108,，接受梗死相关血管的直接,PCI,及药物治疗）。,研究平均随访,38,个月，结果显示，两组主要复合终点（全因死亡、非致死性心肌梗死及卒中）无明显差异（,16.0%,对,13.9%,），其中全因死亡,5.7%,对,6.5%,、非致死性心肌梗死,10.4%,对,7.4%,，卒中,0%,对,2.8%,。非完全血运重建组出现,3,例卒中，完全血运重建组发生,4,例围手术期心肌梗死。,PRAGUE-13,研究显示：在急性,STEMI,患者中，完全血运重建策略并不优于非完全血运重建策略。,由于该研究同期处理非梗死相关血管的比例低、非梗死相关血管狭窄程度低以及药物洗脱支架使用率偏低等局限性，其结论并不能反映临床实践的真实情况。何种血运重建策略更优，仍需大规模临床研究支持,Prague-13 Multivessel Disease,2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardialrevascularization,2014 ESC/EACTS Guidelines on m,2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction:An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction,2015 ACC/AHA/SCAI,STEMI,患者急诊,PCI,指南更新,2015 ACC/AHA/SCAI Focused Upda,经验总结,1,、非梗死动脉存在严重狭窄病变，及,/,或存在自发缺血、非有创检查中提示有中危或高危因素的患者，可考虑行非梗死相关动脉,PCI,；,2,、行非梗死相关动脉,PCI,时间尚不明确，大多数患者建议择期另行安排；,3,、对于经过选择的高危患者行急诊,PCI,同时行非梗死动脉,PCI,，可以改善预后，减少心脏事件发生；,4,、但不应对所有,STEMI,患者急诊,PCI,时常规进行非梗死动脉,PCI,；,5,、应结合临床情况、病变严重,/,复杂程度，以及对比剂肾病的危险决定治疗策略。,经验总结1、非梗死动脉存在严重狭窄病变，及/或存在自发缺血、,