,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性咳嗽的诊治最新进展,慢性咳嗽的诊治最新进展,1,咳嗽诊治研究大事记,1981,年，,Irwin,等慢性咳嗽解剖学诊断程序,1998,年，循证医学为基础首次出台，美国、加拿大提出咳嗽诊治指南,2001,年，日本修订咳嗽诊治指南,2004,年，欧洲指定咳嗽诊治指南,2005,年,11,月，第,10,届,APSR,年会，中国第一部慢性咳嗽诊断流程正式公布,2006,年，,Chest,发表：咳嗽诊治实用指南：儿童慢性咳嗽,4,月,咳嗽诊治研究大事记1981年，Irwin等慢性咳嗽解剖学诊断,2,慢性咳嗽,咳嗽持续或反复,4,周以上,伴随症状不明显,肺部无体征,胸部,X,线无异常,相应处理治疗效果差,慢性咳嗽咳嗽持续或反复4周以上,3,慢性咳嗽,咳嗽的解剖,：,咳嗽受体,：咽喉 终末支气管,喉、气管隆突、大气管分叉、支气管、鼻、,鼻窦、耳鼓膜、胸膜、心包、胃、膈肌；,咳嗽中枢,：脑干上部、桥脑；,传入枝,：三叉、舌咽、迷走神经；,传出枝,：迷走、膈、脊髓运动神经；,效应器官,：喉、肋骨、腹、膈肌。,慢性咳嗽咳嗽的解剖：,4,咳嗽反射的解剖学,咳嗽,咳嗽中枢,效应器官,受体,呼吸肌声带腹膈肌,传出支,脊髓运动神经,迷走神经,膈神经,喉返神经,脑干上部桥脑,传入支,迷走神经,三叉神经,舌咽神经,咽喉至终末支气管,鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽中枢效应器官受体呼吸肌声带腹膈肌传出,5,粘液纤毛清除防御系统的分布,传导性气道上皮分布于：,鼻腔的后,2/3,部分,鼻窦,鼻咽部,气管,支气管,细支气管,粘液纤毛清除防御系统的分布传导性气道上皮分布于：,6,粘液纤毛清除防御系统,传导性气道的第一道防线,纤毛细胞,凝胶层,:,粘液层,溶胶层：浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,粘液毯,(,粘液层和浆液层,),；运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛；形成粘液毯的杯状细胞和分泌腺；浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。,粘液纤毛清除防御系统传导性气道的第一道防线纤毛细胞凝胶,7,咳嗽的两重性,生理意义,阻止异物、病原体等进入下气道,清除已进入气道的异物、过多分泌物,清除呼吸道刺激因子,防止感染扩散,咳嗽的两重性生理意义,8,咳嗽的两重性,病理状态下的并发症,胸内压升高,40KPa,（,300mmHg,）,呼出气体速率,28,米,/,秒,自发性气胸和出血,肺感染扩散、肺不张、肺气肿,心力衰竭、心律失常,头痛、晕厥,骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁,流行病学疾病传播,咳嗽的两重性病理状态下的并发症,9,小儿慢性咳嗽按其发生机理分,：,呼吸道感染,变态反应性疾病,异物或其他刺激,呼吸道受压,先天气道畸形,心血管系统,神经精神因素,其他,小儿慢性咳嗽按其发生机理分：呼吸道感染,10,小儿 慢性咳嗽的常见病因,婴儿期 幼儿期,反复上感或上感后 反复上感或上感后,先天性支气管肺 传染病早期,发育不全,气管食管瘘,-,腭裂 先天性支气管肺,发育不全,胃食管返流 原发性肺结核,先天性纤毛结构异常 中叶综合症,各种肺炎（吸入、感染）支气管异物,间质性肺炎 间质性肺炎,巨细胞包涵性感染 佝偻病,支原体、衣原体感染 免疫力低下,百日咳,肺不张,学龄前期 学龄期,鼻、鼻窦炎 慢性咽炎、扁桃体炎,支气管炎 鼻窦炎,咽炎 哮喘,扁桃体炎 支气管异物,哮喘 支气管扩张,肺结核 过敏性鼻炎,支气管扩张 神经性咳嗽,支气管异物,嗜酸性粒细胞增多症 少见肺疾病,小儿 慢性咳嗽的常见病因婴儿期 幼,11,慢性咳嗽常见病因,(%),小儿,成人,老年人,CVA,32,24,18,PNDS,23,41,48,GERC,15,21,20,慢性咳嗽常见病因(%)小儿成人老年人CVA322418PND,12,中国慢性咳嗽的病因分布,中国慢性咳嗽的病因分布,13,慢性咳嗽的诊断途径和步骤,病 史,年龄、急慢性、咳嗽情况、伴随症状,临床特点,慢性病灶,肺部体征,慢性咳嗽的诊断途径和步骤 病 史,14,慢性咳嗽的诊断途径和步骤,辅助检查：,胸片；,上颌窦,瓦氏征,X,线片,；,鼻分泌物、痰涂片、,痰培养；,CT,或,MRI,；,肺功能、,FEV1,、,PEF,纤支镜；,胸膜活检、肺穿刺；,支气管肺泡灌洗；,变应原测定；,B,超,；,免疫功能检测；,血气分析。,慢性咳嗽的诊断途径和步骤 辅助检查：胸膜活检、肺穿刺,15,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气,加重,临床无感染征象，长期抗生素无效,支气管扩张剂使咳嗽缓解,有个人或家族过敏史,变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性,排除其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气,16,鼻后滴流综合症（,PNDS,）,鼻部炎症,鼻粘膜纤毛,功能受损,神经递质,神经肽,反射性支气管,收缩,分泌物增多,倒流,刺激咳嗽,感受器,增加咳嗽,反射敏感性,鼻后滴流综合症（PNDS）鼻部炎症鼻粘膜纤毛神经递质反射性支,17,过敏性鼻炎呼吸方式的改变,变应性鼻炎,鼻粘膜肿胀和分泌物滁,留导致鼻腔阻塞,鼻呼吸改为口呼吸,干冷空气直接对下呼吸,道的刺激,诱 发 哮 喘,后鼻部分泌物,倒流,增加了变应原和,污染物的吸入,过敏性鼻炎呼吸方式的改变 变应性鼻炎后鼻部分泌物,18,胃食管返流,(GER),胃内容物返流到食管甚至口咽部,胃食管返流(GER)胃内容物返流到食管甚至口咽部,19,分类,生理性,GER(,功能性,GER),年龄 常发生在,6,月内婴儿,临床 多为进食后无痛性返流,生长发育 不受影响,并发症 无或少,分类 生理性GER(功能性GER),20,分类,病理性,GER,(,胃食管返流病,GERD),年龄,15-18,月以上仍未缓解返流,临床 持续严重呕吐,生长发育 生长发育差：营养不良、贫血,并发症 呼吸系统并发症,分类 病理性GER(胃食管返流病GERD),21,胃食管返流发生的机制,食管清除力降低,抗返流机制不全,TLESR,胃排空异常,胃内压增加,胃过度扩张,胆汁返流,胃食管返流发生的机制食管清除力降低抗返流机制不全TLESR胃,22,胃食管返流病,(GERD),临床表现,呕吐、反酸、嗳气,返流性食管炎：溃疡,、狭窄,婴幼儿：,喂食困难、拒食、哭啼、睡眠不安,年长儿：,胸骨后烧灼或胸痛,咽下疼痛,呕血或黑便,食管外表现,：神经系统异常,呼吸系统异常,胃食管返流病(GERD)临床表现呕吐、反酸、嗳气,23,与,GERD,相关的呼吸系统并发症,反复呼吸道感染,窒息和呼吸暂停,哮喘,慢性咳嗽,胃食管返流性咳嗽,(GERC),与GERD相关的呼吸系统并发症反复呼吸道感染,24,胃食管返流性咳嗽,(GERC),胃酸和其他胃内容物,食管返流,咽、气管,慢性咳嗽,胸骨后烧灼感：嗳气、反酸、咽痛、胸痛,有明显的进食相关的咳嗽：如进食或餐后咳嗽,Demeester,积分,12.7,和,/,或,SAP,75%,排除,CVA,、,PNDS,、,EB,、,AC,等疾病,无食管返流症的慢性咳嗽,胃食管返流性咳嗽(GERC)胃酸和其他胃内容物食管返流咽,25,GERC,咳嗽时间长，常规治疗无效,单纯抗返流治疗，咳嗽完全消失，返流指标好转,GERC咳嗽时间长，常规治疗无效,26,GERC,引起慢性咳嗽学说,误吸：返流胃内容物,刺激气道感受器或迷走神经反射,酸返流：盐酸返流远端食管感受器神经末梢,气管、食管共同胚胎起源和神经支配咳嗽感受器,肺部微量吸入,GERC引起慢性咳嗽学说误吸：返流胃内容物刺激气道感受器或,27,主要的检查技术,钡餐造影：判断有无返流,食管测压：确定食管动力异常类型,胃镜检查：判断食管粘膜病变,同位素扫描,主要的检查技术钡餐造影：判断有无返流,28,其他检测,B,超,X,线、,CT,肺功能,纤支镜,其他检测B超,29,胃食管返流性咳嗽,(GERC),主要的检查技术,24h,食管,PH,值,金指标、评分高,1.,酸返流指标：,24hPH,4,的时间 占总监测时间,%,2.,酸暴露频率：,PH,值,5,分次数,最长返流持续时间,4.Boix-Ochoe,综合评分,监测：,Demeester,总积分,(12.7,为阳性,),计算返流与咳嗽症状相关概率,(SAP),SAP75%,为阳性,胃食管返流性咳嗽(GERC)主要的检查技术,30,过敏性咳嗽（,AC,）,咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性,咳嗽伴咽喉发痒,肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高,SPT,阳性，,IgE,增高,咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数,5,次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性,过敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故,31,嗜酸性粒细胞支气管炎（,EB,）,慢性刺激性咳嗽,无气喘、无呼吸困难,肺通气功能正常，激发试验阴性,X,胸片正常,诱导痰细胞学嗜酸粒细胞,0.03,激素有效，支气管扩张剂无效,嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）慢性刺激性咳嗽,32,感冒后（感染后）咳嗽,感冒相关症状消失后持续咳嗽,胸部,X,线正常，通气功能正常,既往无慢性呼吸道疾病史,排除,CVA,、,PNDS,、,GERC,等,感冒后（感染后）咳嗽感冒相关症状消失后持续咳嗽,33,结核：易误诊、漏诊,慢性咳嗽为唯一临床表现,肺体征不明显,可伴慢性结核中症状,X,胸片无明显异常改变,CT,：高分辨和增强，显示诊断,痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性,结核：易误诊、漏诊慢性咳嗽为唯一临床表现,34,心理性咳嗽（,习惯性咳嗽,）,严重心理问题伴焦虑症状,有意清喉，日间咳,专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失,暗示疗法，心理咨询,止咳药，抗焦虑药,心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴焦虑症状,35,慢性咳嗽的诊断流程图,慢性咳嗽,X,线胸片,无明显病变,初步辅助检查,通气功能,+,激发试验,+,诱导痰检查,疑 诊：,CVA,、,PNDS,、,EB,、其它病因,针对性治疗,治疗有效,明确诊断,治疗无效,进一步辅助检查：,鼻窦片、鼻咽镜、食管,PH,、纤支镜、,CT,、,SPT,、,IgE,、心脏彩超,PNDS,GERC,AC,其它,治疗无效,针对性治疗,治疗有效,慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片无明显病变初步辅助检查疑,36,治疗趋势,（选择用药）,皮质激素,白三烯,拮抗剂,抗组胺药,其 他,CVA,支扩剂，,2,激动剂,PNDS,局部减充血剂、,鼻窦炎：抗生素,AC,感冒后咳嗽,镇咳药,EB,GERC,调整生活方式、制酸剂、促胃动力药,支扩,抗生素、手术,结核,抗结核治疗,心理性咳嗽,暗示、咨询,治疗趋势（选择用药）皮质激素白三烯抗组胺药其 他CVA,37,治疗趋势,患者教育,改善生活方式,被动吸烟,减少或避免诱发因子,止咳祛痰药物,镇 咳 药：福尔可定,右美沙芬,苯丙哌啶,止咳祛痰：恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚,粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦,粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸,治疗趋势患者教育,38,