,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,PICCO参数解读与血流动力学,南方医院神经内科NCU 吴永明,血流动力学我们关注什么？,右心前负荷,左心前负荷,心肌收缩力,肺循环,后负荷,中心静脉压（CVP）与补液,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药物，纠正酸中毒（舒张血管）,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；,PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力,存在问题,压力容量,肺水肿、肺淤血缺乏观察指标,相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂,心肌收缩力无直接、动态观察指标,PICCO,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,PULSION,一次性压力传感器,PV8115,（包括,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,导管连接,PiCCO,（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPm,a,x,*,血液动力学,和,容量,进行监护管理,两部分参数,PiCCO,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,Frank-Starling mechanism,监测的目的是什么？,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,8,V,V,SV,SV,SV,Preload,Poor contractility,Normal contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,9,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,V,V,SV,SV,SV,Preload,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,10,V,V,V,SV,SV,SV,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,一、前负荷参数,灌注压,中心静脉压CVP,肺动脉楔嵌压PCWP,容量的前负荷参数,全心舒张末期容积,GEDV,=,G,lobal,E,nd,d,iastolic,V,olume,胸腔内血容量,ITBV,=,I,ntra,t,horacic,B,lood,V,olume,容量反映值,每搏变异量,SVV,=,S,troke,V,olume,V,ariation,脉压变异量,PPV,=,P,ulse,P,ressure,V,ariation,1,、,Global,Enddiastolic Volume,（全心舒张末期容积,，,GEDV,）,Global Enddiastolic Volume(,GEDV,)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.,GEDI=GEDV/M，是非连续指标,不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响,正常值：680800 mL/m,2,2,、,Intrathoracic,Blood Volume,（胸腔内血容量,，,ITBV,）,Intrathoracic Blood Volume(,ITBV,)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.,ITBV=GEDV+PBV，是非连续指标,通常是,GEDV,的,1.25,倍，正常值：8501000,mL/m,2,3、Stroke,Volume Variation（每搏变异量，,SVV,）,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max,SV,min,SVV=,SV,mean,呼吸周期中每搏输出的变化,判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,正常值：10%,4、,Pulse Pressure Variation,（,脉压变异量，,PPV,）,呼吸周期中，压力波形的变化,PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,PP,max,PP,min,PPV=,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,增加的前负荷容积相同：,EDV,1,=EDV,2,但是：,SV,1,SV,2,EDV,SV,SVV small,SVV large,EDV,1,EDV,2,SV,1,SV,2,因机械通气引起的前负荷变化（,EDV,）会导致每搏量的改变（,SV,），改变程度与病人个体的,S,tarling,曲线有关。对容量反应良好的病人，其,Starling,曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（,SVV,）。,前负荷不足时，,SVV,会被放大,SVV,/PPV,反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。,SV,V/PPV,可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,SVV as predictor of volume responsiveness,SVV,高，先考虑有无,AF,，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量,SVV,可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考,ITBI,数据，其优势在于,可持续监测前负荷,。,二、心肌收缩力参数,心输出量（CO）连续心输出量（CCO）,心指数（CI）连续心指数（CCI）,每搏量（SV）每搏量指数（SVI）,心功能指数（CFI）,全心射血分数（GEF）,左心室收缩力指数（dPmax）,1、Cardiac output（心输出量，CO）和Cardiac output index（心指数，,CI,）,CO：SVHR，代表心脏每分输出量，非连续指标,CCO：持续心输出量,CI：CO/M，代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，,正常值3.05.0 L/min/m,2,PCCI：脉搏持续心指数,2、Cardiac function index（心功能指数，,CFI,）和Global ejection fraction（全心射血分数，,GEF,）,CFI=CI/GEDVI,评估全心收缩功能,不受前负荷因素所影响，可真正了解强心药物的药效,正常值：,GEF,也是评估全心收缩,功能的指标,正常值：,25-35%,三、肺循环参数,血管外肺水,EVLW=E,xtra,v,ascular,L,ung,W,ater,肺毛细血管通透性指数 PVPI=P,ulmonary,V,ascular,P,ermeability,I,ndex,Extravascular,Lung Water(,EVLW,)is the amount of water content in the lungs.It allows bedside quantification of the degree of pulmonary,edema,.,*not available in USA,1、,Extravascular Lung Water（血管外肺水，EVLW）,正常值,：,3-7 ml/Kg,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水,EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW=E,xtra,v,ascular,L,ung,W,ater,Body circulation,分辨以及量化肺水肿,仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法,对容量过度补充有预警功能,提示注意液体分子量和输液量,(,CHEST 2002;122:20802086),EVLWI and mortality,373 critically patients,193 sepsis,45 ARDS,48 severe head trauma,55 ICH,28 hemorrhage shock,EVLW15,mortality=67%,EVLW10,survive=67%,血管外肺水（,EVLW,）,与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular lung water index(ELWI)normal range:,3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,101,位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据,PCWP,和,EVLW,的测量结果进行治疗。在,EVLW,组的病人住,ICU,的时间和机械通气时间都显著降低。,22,天,15,天,9,天,*,*,机械通气天数,住,ICU,天数,n=101,EVLW,组,PAC,组,EVLW,组,PAC,组,7,天,2、Pulmonary Vascular Permeablility Index（肺毛细管通透性指数，PVPI）,PVPI=EVLW/PBV,用于,鉴别肺水肿的种类,正常值：,PBV,肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW,血管外肺水,用肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,EVLWI,解决了如下问题,:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI,解决了如下问题,:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少,?,为什么会有这些量的肺水,?,四、后负荷参数,系统血管阻力 SVR=,Systemic Vascular Resistance,反映后负荷的连续性指标,正常值：,1700-2400 dyn*s*cm,-5,*m,2,Normal ranges,Acute circulatory failure,Hypotension,Low cardiac output,Vasoplegia,Inadequatepreload,Depressedcontractility,FluidGEDV,SVV,