,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊胸痛的鉴别诊断,2021-7-30,徐杰,胸痛的常见病因,完善的胸痛鉴别诊断,-,由表至里,浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤,/,炎症,/,肿瘤,中部：胸膜炎,/,胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症,/,肿瘤、肺栓塞,深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症,/,肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌,特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞,完善的胸痛鉴别诊断,-,高危至低危,高危,-,需要紧急处理,急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸,中危,-,有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险,心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症,/,肿瘤,/,物理性疾病,低危,-,一般不危及生命,浅表结构炎症,/,外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,急诊常见胸痛危急重症,急性冠脉综合征,急性主动脉瓣综合征,肺动脉栓塞,合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄,张力性气胸,High-risk Chest Pain,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征,高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、,张力性气胸,低危胸痛,消化系统疾病：,反流性食管炎、食管痉挛,消化性溃疡等,骨骼肌肉疾病：,肋软骨炎、肌肉疼痛、,肋间神经痛等,带状疱疹,精神因素：,恐惧、抑郁,胸痛常见临床病症,化,学,、,物,理,因,素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸,痛,以下有助于胸痛的诊断及鉴别诊断,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素,疼痛的伴随病症,既往病史,胸痛诊断-病史及病症学提示1,患病年龄,青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病,40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌,病症特征,局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎,局部红、肿、热表现-炎症性疾病,水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹,胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变,胸痛诊断-病史及病症学提示2,病症特征,心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛,经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗,胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层,一侧胸痛-自发性气胸，肺堵塞,疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎,胸痛诊断,-,既往史,冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素,-,心绞痛或心肌梗死,长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史,-,急性主动脉综合征,本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者,-,主动脉瘤,近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史,-,肺动脉栓塞,心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后,-,心包炎,胸痛诊断-体征1,新发心脏杂音,-,乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全,长期存在心脏杂音,-,肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病,双上肢血压差值超过,30mmHg-,主动脉夹层,心包摩擦音,-,心包炎,脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张,-,缩窄性心包炎,胸痛诊断-体征2,肺部啰音,-,肺部感染,/,胸膜摩擦音,-,胸膜炎,胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降,-,肺栓塞,呼吸音消失、叩诊呈鼓音,-,自发性气胸,上腹部压痛、,Murphy,征阳性,-,消化系统疾病,胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹,-,带状疱疹,Quality of Chest Pain,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死,：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉瘤：,侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤,：胸部闷痛,肋间神经痛：,阵发性的灼痛或刺痛,肌痛：,酸痛,骨痛：,酸痛或锥痛,食管炎、膈疝：,灼痛或灼热感,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随病症,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致。,胸痛常伴吞咽困难：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛常伴有咯血：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。,胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：,胸椎病变,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史：,心绞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随病症,胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达顶峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛,心包填塞、急性心肌堵塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层,