,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科第十章 呼吸系统疾病,儿科第十章 呼吸系统疾病儿科第十章 呼吸系统疾病,呼吸系统疾病,炎症、变态反应性疾病、胸膜疾病、异物、畸形、肿瘤等。,发病率,急性呼吸道感染最为常见，占,60%,以上,死亡率,我国每年,35,万,5,岁儿童死于肺炎（婴儿多）。,将肺炎列为,小儿四病,防治方案之首。,概 述,2,1,）,了解,小儿呼吸系统的解剖生理特点,2,）,掌握,上感的病因、临床表现、特殊类型上感,3,）,掌握,肺炎的分类,4,）,掌握,支气管肺炎,（重点）,5,）,掌握,几种特殊类型的肺炎,本 章 重 点,3,1,、正处,发育,阶段，许多临床症状及此阶段有关；,2,、呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延；,3,、因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大约,20%,左右，婴幼儿多见,;,4,、许多传染病早期症状及呼吸道疾病表现相似，应注意鉴别。,第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点,4,一、,解剖特点,上呼吸道,鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、,会厌及喉,下呼吸道,气管、支气管、毛细支气 管、呼吸性毛细支气管、,肺泡管和肺泡。,环状软骨为界,5,1,）鼻：,短、窄、没鼻毛、粘膜柔嫩、血管丰富,鼻塞,2),鼻窦：,出生时极小。,12,岁开始发育，粘膜,及鼻腔粘膜相连续,鼻窦炎,3),鼻泪管和咽鼓管,鼻泪管短，瓣膜发育不全,结膜炎,咽鼓管宽短直 ，呈水平位,中耳炎,上呼吸道,6,4,）咽部,狭小、垂直,腭扁桃体：,1,岁后增大，,410,岁发育,达高峰，,1415,岁渐退化,咽扁桃体（腺样体）：,612,月时发育。,严重肥大,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,5,）喉： 狭长，呈漏斗形，较窄，粘膜柔嫩而富有血管,炎症 喉头水肿、喉腔狭窄,上呼吸道,7,1,）气管、支气管,相对狭窄,粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软,缺乏弹力组织支撑作用差,呼吸道感染,粘液腺分泌不足而较干燥,纤毛运动较差而清除能力差,异物,-,右侧,2,）肺,弹力纤维发育较差,肺泡数量少，且面积小,肺血多气少,血管丰富，间质发育旺盛,易感染，引起间质炎症、肺气肿、肺不张,下呼吸道,8,9,桶状胸,肋骨水平 通气、换气障碍,膈肌高 缺氧和二氧化碳潴留,胸腔小 纵隔移位,呼吸肌发育差,胸廓,10,1,、呼吸频率及节律,新生儿,4044,次,/,分,1,岁,30,次,/,分,年龄越小,3,岁,24,次,/,分,呼吸越快,7,岁,22,次,/,分,14,岁,20,次,/,分,18,岁,1618,次,/,分,呼吸节律不整,2,、呼吸类型,腹膈式呼吸,胸腹式呼吸,二、生理特点,11,3,、呼吸功能特点,1.,肺活量：小儿肺活量约为,50,70ml/kg,。,12.5,(,年长儿）,-30,（婴儿）,呼吸潜在力差，易发生呼吸衰竭,2,潮气量,: 6ml,10ml/kg,。,3.,每分钟通气量：,是每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。,4.,气体弥散量,:,小,5.,气道阻力：,大于成人,小儿呼吸功能储备能力差，易发生呼吸衰竭,12,1. PO,2,（氧分压）,反映肺换气量的指标,2. PCO,2,（二氧化碳分压）,反映肺泡通气量的重要指标,3. pH,值：由,PCO,2,及,HCO,3,所决定,1,。血氧饱和度（,SO,2,）,血液运输能力,2,。剩余碱（,BE,）,3,。碳酸氢根（,HCO,3-,）,直接指标,间接指标,通气不足,PCO,2,原发性呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,通气过度,PCO,2,原发性呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,血液气体分析,13,非特异性和特异性免疫功能均较差,咳嗽反射及纤毛运动功能差,吞噬细胞功能不足,婴幼儿的,SIgA,、,IgA,、,IgG,和,gG,亚类含量均低,乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性均不足,-,易患呼吸道,感染,三、呼吸道免疫特点,14,鼻炎、咽炎、扁桃体炎等。,婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。,第二节 急性上呼吸道感染,（,acute upper respiratory infection,AURI,),15,一、病因,各 种 病 毒,其他微生物,90%,以上,细 菌,返回,16,（一）,一般类型的上感,（二）,两种特殊类型的上感,二、临床表现,17,局部：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳,全身：伴有高热、烦躁不安、纳差、频咳,、,腹痛、头痛、乏力,常有热性惊厥、急性肠系膜淋巴结炎,体征,咽部充血,淋巴滤泡增生,扁桃体增大充血,浅表淋巴结肿大,皮疹,（一 ）一般类型的上感,18,单纯型热性惊厥特点：,（,1,）多见于,6,月,4,岁小儿；,（,2,）惊厥多在患病的初期、体温上升时；,（,3,）惊厥发作持续时间短暂，呈全身性、次数少、恢复快、无异常神经系统症状；,（,4,）以排除其他引起小儿惊厥的病因；,（,5,）热退,1,周后查脑电图正常,（,6,）预后良好，对智力、学习、行为多无影响。,19,（二）、两种特殊类型的上感,疱疹性咽峡炎,（,herpangina),咽结合膜热,(pharyngo-conjunctival fever),病原,季节,症状,体征,病程,返回,柯萨奇,A,病毒,腺病毒,3,、,7,型,高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐,夏秋,春夏,高热、咽痛、眼部刺痛、消化道症状,咽部充血、疱疹,咽部充血、滤泡性眼结合膜炎、淋巴结大,1,周,12,周,20,疱疹性咽炎,急性扁桃体炎,21,咽结合膜热,22,三 、并 发 症,循 环 系 统,造 血 系 统,神 经 系 统,泌 尿 系 统,机理,直 接 蔓 延,血 源 播 散,变 态 反 应,并发症,邻近器官,下呼吸道,其他各器官,五官疾病,支气管炎、肺炎,23,常规检查,：,白细胞计数高低区分细菌性或病毒性感染,病原学检查：,血清特异性抗体、抗原、血培养等,咽拭子培养,血沉及,ASO,滴度,胸片等有关检查综合分析,四、实验室检查,返回,24,流行性感冒 （甲型,H1N1,流感）,系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。局部症状轻，全身症状重。,急性传染病早期,“上感” 常为许多传染病早期症状。,“一是风水二是猩，天花幼疹,3,天生，麻疹需到第四天，斑,疹伤寒,5,日明”,急性阑尾炎,“上感” 伴腹痛者注意鉴别,五、鉴 别 诊 断,返回,25,六、治 疗,（一）一般治疗及护理,充分休息、预防并发症,（二）抗感染治疗,1,、抗病毒药物： 病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦及中药制剂。,2,、抗生素：合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生素，常选择青霉素。,（三）对症治疗,1,、退热,3,、鼻塞、止咳,2,、镇静止惊,4,、中医中药,26,第五节,肺炎,一、定义,肺炎是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。,临床表现为,发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰音。,二、分类,由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，对小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：,27,（一）病理分类（解剖部位）,（二）病因分类,（三）病程分类,（四）病情分类,（五）按发生地点及医院感染关联的关系分类,（六）按临床表现是否典型分类,肺炎的分类,28,支气管肺炎,(Bronchopneumonia),大叶性肺炎,(Lobar Pneumonia,）,间质性肺炎,(Interstitial Pneumonia),(,一,),病理解剖分类,29,1.,病毒性肺炎：,RSV,居首位，其次为腺病毒；,流感病毒、副流感病毒 、巨细胞病毒、,EB,病毒等。,2.,细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、军团菌等,3.,支原体肺炎：肺炎支原体为主；,4.,衣原体肺炎：沙眼衣原体（,CT,）、肺炎衣原体（,CP,）和鹦鹉热衣原；,5.,原虫性肺炎：卡氏肺囊虫,6.,真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌、隐球菌等引起的肺炎。,7.,非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）,、坠积性肺炎等,。,(,二,),病因分类,30,急性肺炎,(Acute Pneumonia),：,(1,月以内,),迁延性肺炎,(Prolonged Pneumonia),：,(13,月,),慢性肺炎,(Chronic Pneumonia),：,(3,月以上,),(,三,),病程分类,31,1,轻症,：呼吸系统症状为主，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症,2,重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。,(,四,),病情分类,32,社区获得性肺炎,（,Community Acquired Pneumonia,CAP),：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体，而在入院后潜伏期内发病的。,院内获得性肺炎,（,Hospital Acquired Pneumonia,HAP),：患者入院时不存在，也未处于感染潜伏期，而在入院,48,小时后发生,(,六）按发生肺炎的地区分类,33,典型性肺炎,(Typical Pneumonia),：,肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等典型病原引起的肺炎。,非典型性肺炎,(,Atypical Pneumonia),：,支原体、衣原体、军团,菌、,SARS,、禽流感等。肺外表现更常见，胸部,X,线表现不典型。,注：若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名,（五）按临床表现是否典型分类,34,支气管肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，,WHO,统计数据表明小儿肺炎占,5,岁以下小儿死亡数的,1/31/4,中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的,24.5%56.2%,2,岁之内多见。,是小儿死亡的第一位原因,是我国儿童,“,四病,”,防治之一,是儿科门诊、病房最常见疾病,支气管肺炎,Bronchopneumonia,35,目的要求,(Purpose and requirement),了解小儿肺炎的分类,掌握支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗,熟悉支气管肺炎的并发症,掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点,支气管肺炎,36,病因,病理,病理生理,临床表现,并发症,辅助检查,诊断和鉴别诊断,治疗,返回,支气管肺炎,37,病因,细菌、病毒,肺炎支原体,混合感染,感染途径,经呼吸道,-mainly,经血行,- subordination,支气管肺炎,38,以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主,肺气肿,肺不张,细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。,病 理,返回,支气管肺炎,39,1,，低氧血症,2,，酸碱平衡失调及电解质紊乱,3,，循环系统,4,，神经系统,5,，胃肠道功能障碍,病理生理,支气管肺炎,40,支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄、阻塞 通气障碍,肺泡壁充血水肿 呼吸膜增厚 换气障碍,PaO,2,、,SaO,2,下降,PaO,2,50mmHg,1,呼吸功能不全,缺氧,低氧血症,二氧化碳潴留,高碳酸血症,呼吸衰竭,41,(1),无氧酵解增加,(2),高热、进食少、脂肪分解,(3)CO2,排出受阻,(4),稀释性低钠血症,:,1),肾小动脉痉挛；,2)ADH,分泌增加；,3),细胞膜通透性增加，钠泵失调出现,。,2,，酸碱平衡失调及电解质紊乱,代酸,呼酸,混合,支气管肺炎,42,（,1,）心肌炎,中毒性心肌炎,（,2,）心力衰竭,肺动脉高压,（,3,）,DIC,循环系统,支气管肺炎,43,(1),颅内压增高：高碳酸血症使脑血管扩张，血流缓慢，血管通透性增加。,(2),脑水肿：无氧代谢增加，乳酸堆积，,ATP,减少，,Na-K,泵转运障碍，脑细胞钠水潴留。,(3),病原体毒素作用亦可引起脑损伤，导致脑水肿。,神经系统,支气管肺炎,44,缺氧,酸中毒,感染,肠道功,能障碍,肠壁血管通透性增加,肠坏死,肠穿孔,休克、,DIC,肠蠕动加快,肠蠕动消失,电解质酸碱失衡,呕血、便血,腹胀,腹泻、呕吐,消化系统,中毒性,肠麻痹,支气管肺炎,45,消化系统,重症,：呼吸系统症状,+,全身中毒症状,呼吸系统,通气和换气障碍加重呼吸困难,导致,呼吸衰竭,循环系统,中毒性心肌炎和肺动脉高压,导致,心力衰竭,神经系统,缺氧和二氧化碳潴留,引起,中毒性脑病、脑水肿,严重缺氧和毒血症,引起中,毒性肠麻痹、消化道出血,46,病理生理,47,48,轻症肺炎的临床表现,重症肺炎的临床表现,循环系统,神经系统,消化系统,其他：,DIC,及,SIADH,临床表现,返回,支气管肺炎,49,轻症,主要累及呼吸系统：发热、咳嗽、气促 肺部较固定的中、细湿罗音,重症,除呼吸系统外，尚累及其它系统,循环系统： 心肌炎 （心力衰竭）,神经系统： 中毒性脑病、脑水肿,消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血,临床表现,Clinical manifestation,支气管肺炎,50,1,、主要症状：,（,1,）发热：热型不定，新生儿、重度营养不良患儿,可体温不升或低于正常。,（,2,）咳嗽,（,3,）气促,（,4,）全身症状,临床表现,（,Clinical manifestation,）,支气管肺炎,51,2,、体征：,（,1,）呼吸增快，重症可见鼻扇和三凹征；,（,2,）发绀：口周、鼻唇沟和肢端；,（,3,）肺部啰音：,早期呼吸音粗糙，减低；,固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末明显；,可有肺实变（语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减低或消失）,返回,支气管肺炎,52,53,症状：,呼吸表浅、不规整、急促（,40-80,次,/,分）,体征：,鼻扇，三凹征、点头呼吸、呻吟,紫绀，甚者面色苍白或青灰。密集细湿啰音。,重症肺炎呼吸系统症状,54,重症肺炎,循环系统,1.,中毒性心肌炎,(1),面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低钝。,(2),心电图,ST,段下移，,T,波低平或倒置，心肌酶升高,2.,心力衰竭,诱发原因：肺动脉高压、中毒性心肌炎,3.,微循环障碍,55,（,1,）呼吸困难突然加重,60,次,/,分；,（,2,）心率突然加快,180,次,/,分；,（,3,）肝脏迅速增大,3cm,；,（,4,）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微循环充盈时间延长；,（,5,）心音低钝、奔马律、颈静脉怒张等；,（,6,）尿少或无尿，颜面或双下肢浮肿。,重症肺炎,-,肺炎合并心衰,返回,56,中毒性脑病,烦躁、嗜睡交替,高热不退、嗜睡、昏睡、昏迷、凝视、反复惊厥、前囟隆起、眼球上窜、球结膜水肿、瞳孔对光反应迟钝或消失； 呼吸节律不规整、有脑膜剌激征,;,脑脊液：除压力增高外，其他均正常。,神经系统症状,返回,57,1.,肠功能紊乱： 纳差 呕吐 腹胀 症状性腹泻,2.,中毒性肠麻痹,:,腹胀严重 肠鸣音消失,呼吸困难加重,3.,坏死性小肠炎：肠出血 肠穿孔,（,MODS,的始动器官外伤打击的中心器官）,重症肺炎,消化系统症状,58,1,、,血钠,130mmol/L,，血渗透压,270mmol/L,；,2.,肾脏排钠增加，尿钠,20mmol/L,；,3,、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常,4.,尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度,5.,肾功能正常,6.,肾上腺皮质功能正常,7. ADH,升高,若：,ADH,不升高，则可能为稀释性低钠血症，,SIADH,及中毒性脑病有时表现类似，注意查血钠。,抗利尿激素异常分泌综合征,（,SIADH,）,59,脓胸（,empyema),脓气胸（,pyopneumothorax),肺大泡（,pneumatocele),多见于金黄色葡萄球菌肺炎和革兰氏阴性杆菌,并发症,返回,支气管肺炎,60,（一）外周血检查,（二）病原学检查,（三）血气分析,（四）,X,线检查,辅助检查,61,1,）血常规：细菌性肺炎 病毒性肺炎,2,）,CRP,（,0,10mg/L),：细菌性肺炎 病毒性肺炎,3,）降钙素原（,PCT),：细菌性肺炎,辅助检查,外周血,返回,支气管肺炎,62,1,，细菌学检查,:,(1),细菌培养（,5%-15%,）；,(2),其他：肺炎球菌多糖抗原（对流免疫电泳法）、葡萄球菌磷壁菌抗体，试管凝集实验诊断军团菌；鲎珠实验诊断革兰阴性菌内毒素。,2,，病毒学检查,（,1,）病毒分离和血清学试验：结果可靠但费时长,（,2,）快速诊断：检测抗原：检测抗体：,其他快速诊断方法：,PCR,辅助检查 病原学检查,支气管肺炎,63,3,、其他病原学检查,（,1,）肺炎支原体：,冷凝集试验：大于,1:32,，非特异性，可作为过筛试验；,特异性诊断：,MP -IgM,1,：,80,为阳性。,支原体培养,（,2,）衣原体：衣原体,-IgM,细菌培养,辅助检查 病原学检查,第五节支气管肺炎,支气管肺炎,64,早期肺纹理增强，肺叶透明度减低；以后双,肺下野出现大小不等的点片状阴影或小片絮,状影；有的可融合成片状阴影。,有肺气肿、肺不张，伴发脓胸、脓气胸或肺,大泡,辅助检查,X,线检查,支气管肺炎,65,正常胸片,支气管肺炎,66,间质性肺炎,正常胸片,67,大叶性肺炎,正常胸片,68,69,大叶性肺炎,70,典型支气管肺炎的特点,确诊后，作相应病原学检查,辨别病情轻重，有无并发症,诊断,Diagnosis,支气管肺炎,71,1,急性支气管炎,(Bronchitis),2,支气管异物,(Bronchial foreign body),3,支气管哮喘（,Asthma,）,4,肺结核,(Tuberculosis),病史、 症状、体征、,X,线及其他辅助,检查,鉴别诊断,Differential diagnosis,支气管肺炎,72,症状：较轻，一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状。,体征,:,肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽或体位而改变。,X,线,:,肺纹理增多、排列紊乱。,鉴别诊断,-,急性支气管炎,支气管肺炎,73,病史：有异物吸入史。,症状：突然出现呛咳。,体征：可有肺不张或肺气肿而出现相应体征。,检查：可结合,X,线检查进行诊断和鉴别。,鉴别诊断,-,支气管异物,支气管肺炎,74,呼气像 吸气像,支 气 管 异 物,75,鱼骨头,76,症状：婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽；,体征,:,双肺可有哮鸣音；,X,线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易及本病混淆；,患儿具有过敏体质；,哮喘激发试验有助于鉴别,。,鉴别,诊断,-,支气管哮喘,支气管肺炎,77,病史：结核接触史,临床表现：活动性的症状和,X,线改变，有时及支气管肺炎相似，尤粟粒性肺结核也可表现气促、紫绀等，但肺部啰音不明显。,X,线示肺部有结核病灶可鉴别,根据有结核菌素试验阳性,鉴别诊断,-,肺结核,第五节支气管肺炎,支气管肺炎,78,采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防治并发症。,一般治疗及护理,改善通气治疗,氧疗,抗感染治疗,对症治疗,：,其他,并存症及并发症的治疗,治疗,Treatment,返回,支气管肺炎,79,室内空气要流通；温度,18-20,；湿度：,60%,为宜,营养丰富,经常变换体位,隔离,液体入量,纠正酸碱、水电平衡紊乱,治疗,-,一般治疗及护理,General treatment,80,（二）改善通气,保持呼吸道通畅，增加肺泡通气量，纠正缺氧、减轻二氧化碳储留，是治疗肺炎的重要措施。,合理应用祛痰药物,：,必嗽平、沐舒坦等。,湿化空气,（湿度,6065%,）,和雾化吸入,：,每次不,超过,20,分钟，每日,2,次。,支气管扩张剂,保证液体摄入量，有利于痰液排出,气管插管、人工呼吸机,有效清除呼吸道分泌物的方法,支气管肺炎,81,一般用鼻前庭导管给氧，氧流量为,0.5,1L,min,，氧浓度不超过,40,；,氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变粘稠。,新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为,2L4L,min,，氧浓度为,50,60,。,严重缺氧出现呼吸衰竭时，可使用间歇正压给氧或持续正压给氧以改善通气（人工呼吸机）,（三）对症治疗,-,氧疗,返回,82,给氧方法：,方 法,流 量,给 氧 对 象,鼻导管法,11.5L/,分,适用于年长儿并且有合作能力的儿童,面 罩 法,23L/,分,适用于低氧血症而无高碳酸血症的婴幼儿,头 罩 法,45L/,分,适用于早产儿、新年儿及婴儿,氧气帐法,35L/,分,适用于无,CO,2,蓄积者,第五节支气管肺炎,83,1,抗生素治疗,原则,药物选择,时间,2,抗病毒治疗,治疗,-,病原治疗,(Etiological treatment),支气管肺炎,84,1,）根据病原菌选用敏感抗生素，病原菌不明确的根据经验；,2,）选用药物在肺组织中应有较高的浓度；,3,）早期治疗、足量、足疗程，重症宜静脉给药。,选择依据：感染严重程度、病程、年龄、既往抗生素应用情况、脏器功能状况,病原治疗,-,抗生素治疗,85,1,）肺炎链球菌：青霉素、红霉素；,2,）金黄色葡萄球菌：苯唑（氯唑）西林钠、万古霉素、利福平；,3,）流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；,4,）大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松（噻肟）；,5,）绿脓杆菌首选阿莫西林加克拉维酸；,6,）肺炎支原体和衣原体：大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素,7,）真菌性肺炎：克霉唑、二性霉素,B,等。,根据不同病原选择药物,86,一般为体温正常后,57,日，临床症状基本消失后,3,天,支原体肺炎至少,2-3,周,葡萄球菌肺炎疗程宜长，体温正常后继续用药,2-3,周，总疗程大于,6,周。,抗生素治疗时间,支气管肺炎,87,1,）病毒唑：可滴鼻、雾化、肌注、静点,2,）,干扰素,3),聚肌胞,4,）乳清液,5,）奥司他韦,抗病毒治疗,返回,支气管肺炎,88,喘憋,雾化吸入；,干咳,少量可待因，氢化可的松,高热,物理降温，口服扑热息痛或布洛芬等。,烦躁不安,氯丙嗪异丙嗪肌注，或少量苯巴比妥肌注。,腹胀的治疗,：,五）对症治疗,支气管肺炎,89,1,）低钾血症者应及时补钾；,2,）中毒性肠麻痹时,（,1,）应禁食和胃肠减压；,（,2,）酚妥拉明,0.3-0.5mg/kg,及阿拉明,O.25mg/kg,，加入,10,葡萄糖,20ml,30ml,静滴，,2,小时后可重复应用，一般,2,次,4,次可缓解,（五）对证治疗 腹胀,返回,支气管肺炎,90,原则：,吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管,1,）吸氧：,2,）镇静：冬眠灵、非那根、鲁米那、水合氯醛；,3,）强心,：,（,1,）洋地黄化,（,2,）维持量,（,3,）注意事项,（,4,）洋地黄毒性反应,（六）其他治疗,-,心衰,第五节支气管肺炎,支气管肺炎,91,首次给洋地黄化总量的,1/2,，,余量分两次，,每隔,46,小时给予，,812,小时达到洋地黄化,（用法用量见下表）,心衰的治疗,-,强心,（,1,）洋地黄化,支气管肺炎,92,洋地黄药物的临床应用,洋地黄制剂,给药法,洋地黄化总量,(mg/kg,),每日平均维持量,地高辛,口服,2,岁,0.030.05(,总量不超过,1.5mg),1/5,洋地黄化总量，分,2,次,静脉,口服量的,1/22/3,毛花甙丙（西地兰）,静脉,2,岁,0.020.03,第五节支气管肺炎,93,经洋地黄制剂治疗,1,日,2,日后心力衰竭症状一般可改善，不需用维持量。,伴有先天性心脏病或心力衰竭严重未得到完全控制者须维持用药。,1/5,洋地黄化总量,心衰的治疗,-,强心 洋地黄的维持量,支气管肺炎,94,23,周使用洋地黄的情况,心肌炎、未成熟儿、小于,2,周的新生儿，常规剂量减去,1/2-1/3,，且饱和不宜过快。,钙剂、低钾,心衰的治疗,-,强心 洋地黄的注意事项,95,1,）心律失常：房室传导阻滞、室性早搏,和阵发性室性心动过速,2,）胃肠道症状,3,）神经系统症状,治疗：停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐,心衰的治疗,-,强心,洋地黄毒性反应,96,1,）,吸氧：,2,）镇静：,3,）强心,4,）利尿：急性心衰呋塞米或利尿酸，慢性心衰噻嗪类及保钾利尿剂,5,）血管扩张剂： 多巴胺：,510ug/kg/,分，,1mg/kg/3h,（六）其他治疗,-,心衰,返回,支气管肺炎,97,纠正缺氧和减轻脑水肿,（六）其他治疗,-,中毒性脑病,返回,支气管肺炎,98,原则为限制水入量，补充高渗盐水,总液量以,60ml,80ml,（,kg,d),为宜；,对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于不显性失水过多，总液量可偏高；,当血钠,120130mmol/L,，主要的是限制水的摄入量，以缓解低渗状态；,当血钠,120mmol/L,，且有明显低血钠症症状时，按,3,氯化钠,12ml/kg,计算，可提高血钠,10mmol/L,先给予,1/2,量，于,24,小时内静脉滴注，必要时,4,小时后可重复一次,。,（六）其他治疗,-,维持体液平衡,支气管肺炎,99,人血丙种球蛋白,400mg/kg/d,，连用,35,日。,（六）,生物制剂,返回,支气管肺炎,100,适应症为：,严重的憋喘或呼吸衰竭；,全身中毒症状明显；,合并感染性休克；,中毒性脑病、脑水肿等；,出现胸膜渗出。,-,常用加强龙,2mg/kg.d,或氢化可的松,510mg/(kg,d),或地塞米松,0.20.3mg/(kg.d),，静脉点滴，疗程,35,日,（六）其他治疗,-,肾上腺皮质激素,返回,101,适用于病程较长，肺内湿啰音吸收较慢者,有红外线照射、超短波治疗、芥子泥敷胸、松节油热敷等。,（六）其他治疗,-,物理疗法,支气管肺炎,102,1,发生感染中毒性休克、脑水肿、心肌炎及呼吸衰竭者，应及时予以处理,2,并发脓胸、脓气胸等应及时抽气排脓及穿刺引流。若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，应作胸腔闭式引流。,3,对并存佝偻病、贫血、营养不良患儿，应给予相应治疗。,（七）治疗并发症及并存症,返回,103,呼吸道合胞病毒肺炎,（,RSV,）,腺病毒肺炎,（,ADV),金黄色葡萄球菌性肺炎,(staphyloccal,aureus pnumonia),流感嗜血杆菌肺炎,肺炎支原体肺炎,(mycoplasma pneumonia,）,衣原体肺炎,二、几种不同病原体所致肺炎的特点,返回,104,1,）年龄：多见于,2,岁，尤以,6,月以内的小儿多见。,2),症状：发热：低中或高热 咳喘 ：以喘为主,3),体征：喘憋、口周发绀、鼻扇、三凹征阳性。双肺叩诊鼓音 ，肺部体征出现早，可闻及少量中、细湿啰音、哮鸣音。,4) X,线：,RSV,直接侵害肺，间质性肺炎；小点片状、斑片状阴影，肺气肿。,5),白细胞总数正常或偏低。,6,）发展成哮喘的几率比较高,呼吸道合胞病毒可引起毛细支气管炎，也可引起间质性肺炎。,呼吸道合胞病毒性肺炎,（,respiratory syncytial virus pneumonia,）,返回,105,病原：腺病毒,3,、,7,、,11,、,21,型,年龄：,6,个月,2,岁,症状：,1,）发热：稽留高热或弛张热、热程长，,23,周,2,）呼吸道症状：咳嗽频繁，阵发性喘憋，呼吸困难，发绀,3,）中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡及烦躁交替,4),消化道症状：呕吐、腹泻、消化道出血,5),神经系统：脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作,腺病毒肺炎,(Adenovirus Pneumonia),106,体征：,1,）,肺部啰音出现较迟,，,多于高热,37,天后出现,2,）肝脾增大,3,）麻疹样皮疹,4,）心肌炎和神经系统的体征,X,线：,1,）,出现早,2,）大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个叶,3,）病灶吸收缓慢，需数周或数月,腺病毒性肺炎,(Adenovirus Pneumonia),返回,107,病原：金黄色葡萄球菌,致病物质主要是,毒素和酶,。,毒素：溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛,肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿，肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。,本病还可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓性病灶。如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎等。,金黄色葡萄球菌肺炎,返回,108,年龄：新生儿和婴幼儿,症状：,1,）起病急、病情重、发展快；,2),弛张高热，稽留热（婴儿）或不热（早产体弱儿）,3),中毒症状明显：面色苍白，烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸困难，可合并循环、神经及胃肠功能障碍,；,金黄色葡萄球菌肺炎,(Staphylococcal Aureus Pneumonia),109,体征： 出现较早，变化多，双肺可闻及中、细湿罗音，,皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹；,并发脓胸、脓气胸时出现相应的体征；,可引起败血症及其他器官的化脓性病灶,;,X,线：小片状阴影，迅速出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，病灶吸收慢，短期内进展迅速，重复摄片,血常规：,治疗：,金黄色葡萄球菌肺炎,(Staphylococcal Aureus Pneumonia),110,金葡菌肺炎示意图,111,金黄色葡萄球菌肺炎,X,线表现,112,113,年龄：多见于4岁以下小儿,病变：肺段、大叶性炎症，也有小叶性,起病缓慢，呈亚急性,症状：病情重，高热、痉挛性咳嗽、呼吸急促、发绀及鼻扇、三凹征,体征：肺部有细湿啰音或实变体征,可并发脓胸、脑膜炎、败血症等,外周血白细胞升高 ，痰培养阳性,胸片多样性,流感嗜血杆菌肺炎,114,1,、病原体：为肺炎支原体；,2,、发病年龄：主要见于年长儿、婴幼儿亦不少见,3,、临床表现：,症状：,1,）发热： 热型不定，热程,24,周；,2,）咳嗽：刺激性咳嗽，有时酷似百日咳样咳 ；,3,）其他：年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；,4,、胸部体征：常不明显，,体征及剧咳及发热等临床表现不一致，为本病的特点,5,、肺外症状：心肌炎、心包炎、溶血性贫血、脑膜炎、各种皮疹、血尿、蛋白尿,支原体肺炎,（,Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),返回,115,6,、辅助检查：,1,）、,X,线：,体征轻微而胸片阴影显著,：,（,1,）支气管肺炎 （,2,）间质性肺炎,（,3,）均一的实变影 （,4,）,肺门阴影增浓及胸腔积液,2,）、病原诊断：,血冷凝集试验，抗,MP,等,3,）、其他：血常规、肝功、心肌酶、,CRP,、脑电图,支原体肺炎,（,Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),116,117,1,、大环内酯类治疗有效,红霉素,阿奇霉素序贯疗法,2,、肾上腺糖皮质激素的应用,3,、支气管镜治疗,4,、肺外并发症的治疗,支原体肺炎治疗,118,支气管镜治疗,119,衣原体肺炎（略）,120,谢谢！,