单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-2-21,#,2012 GSK,慢阻肺学院版权所有,ICS/LABA,减少,COPD,合并症风险,主要内,容,容,COPD,常见合,并,并症及,处,处理原,则,则,关注,COPD,合并症,的,的意义,ICS/LABA,减少,COPD,合并症,发,发生风,险,险,主要内,容,容,COPD,常见合,并,并症及,处,处理原,则,则,关注,COPD,合并症,的,的意义,ICS/LABA,减少,COPD,合并症,发,发生风,险,险,COPD,常见合,并,并症,COPD,常与其,他,他疾病,（,（合并,症,症）共,存,存，这,些,些疾病,对,对预后,有,有明显,的,的影响,。,。,心血管,疾,疾病,骨骼肌,功,功能障,碍,碍,代谢综,合,合征,骨质疏,松,松,抑郁,肺癌,有些合,并,并症独,立,立于,COPD,，有些,则,则与,COPD,密切相,关,关，拥,有,有相同,的,的危险,因,因素，,或,或一方,增,增加了,另,另一方,的,的风险,。,。这可,能,能与,COPD,的全身,性,性炎症,特,特征相,关,关。,GOLD2011 P48,未知,7%,心血管疾病,27%,癌症,21%,其他,10%,肺部疾病,35%,CalverleyPMA et al,NewEng JMed,2007;356:775-789,TORCH,：,合并症,是,是,COPD,的常见,死,死因,COPD,患者各,项,项合并,症,症风险,增,增加,心绞痛,呼吸道,感,感染,骨折,白内障,心肌梗,塞,塞,骨质疏,松,松,皮损,青光眼,D.D.Sinetal.,EurRespir J2006;28:1245,1257,5,年死亡率,该研究,来,来自于,对,对,社区人,群,群动脉,粥,粥样硬,化,化发病,风,风险研,究,究,(ARIC),和,心血管,健,健康研,究,究,(CHS),中基线,时,时年龄,45,岁的,20,296,例个体,的,的分析,肺功能,严,严重程,度,度及合,并,并症数,目,目与,COPD,患者死,亡,亡风险,密,密切相,关,关,EurRespir J.2008Oct;32(4):962-9.,无合并,症,症,1,项合并,症,症,2,项合并,症,症,3,项合并,症,症,合并症,：,：糖尿,病,病、心,血,血管疾,病,病、高,血,血压,P0.05,P0.05,Maclay JD,et al.AmJ RespirCritCareMed2009;180:513-20.,COPD,患者动脉粥,样,样硬化程度,较,较对照组明,显,显增加,COPD,患者心血管,疾,疾病发病率,高,高,与非,COPD,患者相比，,COPD,患者各项心,血,血管疾病的,发,发病率高,Suellen M,et al.,Ann.Epidemiol.2006,，,16:63-70,COPD,患者因心血,管,管疾病而导,致,致住院死亡,风,风险增高,与非,COPD,患者相比，,COPD,患者因心血,管,管急性住院,死,死亡风险增,高,高,Suellen M,et al.,Ann.Epidemiol.2006,，,16:63-70,COPD,与肺癌的关,系,系,COPD,是肺癌发生,的,的一个独立,危,危险因素,中重度阻塞,性,性肺病是发,生,生肺癌的有,效,效预测因子,肺癌作为,COPD,的常见合并,症,症也是引起,COPD,患者死亡的,主,主要原因之,一,一,有证据显示,慢,慢性炎症可,能,能在肺癌的,发,发病机制中,有,有着重要的,促,促进作用,David.Etal.Arch InternMed.2003;163:1475-1480,Rodrigue Roisin R.Et al.Proc AmThorax Soc 2008;5;461-67,COPD,患者肺癌发,病,病率高,D.D.Sin et al.,Eur RespirJ 2006;28:12451257,COPD,合并症处理,原,原则,合并症存在,严,严重影响,COPD,疾病进展，,需,需要积极治,疗,疗,各种合并症,均,均应按照各,自,自常规指南,进,进行治疗，,目,目前无依据,表,表明合并,COPD,时需要改变,各,各种合并症,的,的治疗方案,COPD,合并,心血管疾病,处理原则,心血管疾病,：,：心血管,疾,疾病（,CVD,）是,COPD,的主要合并,症,症，是与,COPD,共存的最为,常,常见和最为,重,重要的疾病,。,。,CVD,常见四种类,型,型：缺血性,心,心脏病、心,力,力衰竭、心,房,房颤动和高,血,血压。,（,1,）缺血性心脏,病,病（,IHD,）：,COPD,患者中,IHD,发病率增加,，,，但,COPD,患者发生心,肌,肌损伤容易,被,被忽略，因,而,而,IHD,在,COPD,患者中常常,诊,诊断不足。,COPD,患者合并,IHD,治疗：应该,按,按照,IHD,指南进行治,疗,疗。,COPD,合并,IHD,的治疗与单,纯,纯的,IHD,并无不同。,无,无论是治疗,心,心绞痛或其,后,后的 心肌,梗,梗死，对相,当,当多合并,IHD,的患者推荐,应,应用阻断,剂,剂。选择性,1,阻断剂治疗,是,是安全的，,但,但是相关的,研,研究相对较,少,少。如果,1,阻断剂有应,用,用指征，,其,其有益的一,面,面高于治疗,带,带来的潜在,风,风险，即使,重,重症,COPD,患者也如此,。,。,IHD,患者的,COPD,治疗：按,COPD,常规治疗进,行,行，目前无,证,证据表明在,患,患有,IHD,时,COPD,的治疗需要,改,改变。在合,并,并存在不稳,定,定心绞痛时,，,，应该避免,使,使用高剂量,的,的,2,激动剂。,（,2,）心力衰竭（,HF,）：,HF,也是,COPD,常见的一种,合,合并症。大,约,约,30%,稳定期的,COPD,患者合并一,定,定程度的,HF,，,HF,的恶化需要,与,与,AECOPD,进行鉴别诊,断,断。此外，,大,大约,30%,的,HF,患者临床上,合,合并,COPD,。合并,COPD,常常是急性,HF,患者住院的,原,原因。,HF,、,COPD,和哮喘是呼,吸,吸困难的常,见,见原因，经,常,常被混淆。,临,临床上处,理,理这些合并,症,症时需要格,外,外小心。,COPD,患者合并,HF,治疗：,HF,应该按照常,规,规,HF,的指南进行,治,治疗，现无,证,证据 表明,合,合并,COPD,时需要改变,HF,的治 疗。,选,选择性,1,阻断剂治疗,显,显著改善,HF,的生存率，,然,然而合并,COPD,却成为患者,不,不能获得充,分,分治疗的最,为,为常见的,原,原因。但是,，,，心力衰竭,患,患者如果,合,合并,COPD,，其治疗应,该,该与治疗,HF,相似，选择,性,性,1,阻断剂治疗,是,是安全的。,研,研究表明，,在,在应 用比,索,索洛尔（,bisoprolol,）治 疗,COPD,患者合并,HF,时，,FEV,1,有一定程度,的,的降低，但,未,未出现症状,和,和生命质量,的,的恶化。选,择,择性,1,阻断剂优于,非,非选择性,阻,阻断剂。,选,选择性,1,阻断剂治疗,HF,的临床优越,性,性明显高于,治,治疗带来的,潜,潜在风险，,即,即使在重症,COPD,患者中也是,如,如此。,HF,患者的,COPD,治疗：,COPD,应该按常规,进,进行治疗，,目,目前无直接,的,的证据表明,合,合并,HF,时,COPD,的治疗需要,调,调整。研,究,究也发现，,HF,患者吸入,2,激动剂治疗,增,增加了死亡,和,和住院的风,险,险，提示重,症,症,HF,患者在进行,COPD,治疗时需要,密,密切随诊。,COPD,合并,心血管疾病,处理原则,（,3,）心房颤动（,AF,）：,AF,是一种最为,常,常见的心律,失,失常，,COPD,患者中,AF,的发生率增,加,加。,COPD,合并,AF,对于临床医,师,师而言是一,个,个难题。由,于,于疾病的共,同,同存在，造,成,成明显的呼,吸,吸困难和活,动,动能力下降,。,。,COPD,患者合并,AF,的治疗：,AF,应该按照常,规,规,AF,的指南进行,治,治疗，现无,证,证据 表明,合,合并,COPD,时,AF,的治疗需要,改,改变。如果,应,应用阻断,剂,剂，则优先,应,应用选择性,1,阻断剂（见,前,前所述）。,AF,患者的,COPD,治疗：,COPD,应该按常规,进,进行治疗，,但,但目前在,AF,患者中应用,治,治疗,COPD,的药物尚无,充,充分的证据,，,，因为在临,床,床研究中这,些,些患者通常,被,被排除在外,。,。如果 应,用,用大剂量的,2,激动剂治疗,应,应当格外谨,慎,慎，因为可,能,能导致难以,控,控制心率。,（,4,）高血压：在,COPD,患者中，高,血,血压是最为,常,常见的合并,症,症，对疾病,的,的进展产生,很,很大的影响,。,。,COPD,患者合并高,血,血压的治疗,：,：高血压应,该,该按照高血,压,压指南进行,常,常规治疗，,现,现无证据表,明,明合并,COPD,时高血压的,治,治疗需要改,变,变。在目前,的,的高血压指,南,南中，选择,性,性阻断剂,的,的地位有所,降,降低。如果,COPD,患者要应用,这,这类药物，,则,则应该选择,选,选择性,1,阻断剂。,高血压患,者,者的,COPD,治疗：,COPD,应该按常规,进,进行治疗，,目,目前无直接,的,的证据表明,存,存在高血压,时,时,COPD,的治疗需要,调,调整。,COPD,合并,骨质疏松,处理原则,骨质疏松：,骨,骨质疏松是,COPD,的主要合并,症,症，经常被,漏,漏诊，可伴,有,有健康状况,恶,恶化和疾病,进,进展。与其,他,他,COPD,亚组相比，,骨,骨质疏松更,多,多见于肺气,肿,肿患者。在,体,体重指数下,降,降和无脂体,重,重降低的,COPD,患者中，骨,质,质疏松也较,多,多见。,COPD,患者合并骨,质,质疏松时，,应,应按照骨质,疏,疏松常规指,南,南进行治疗,。,。骨质疏松,的,的患者在患,有,有,COPD,时，其稳定,期,期,COPD,的治疗与常,规,规治疗一样,。,。研究表明,，,，吸入曲安,西,西龙（,triamcinolone,）可能导致,骨,骨质丢失的,增,增加，但另,外,外的研究发,现,现，吸入布,地,地奈德（,budesonide,）或者吸入,氟,氟替卡松（,fluticasone,）则未出,现,现类似情况,。,。研究也发,现,现了吸入糖,皮,皮质激素和,骨,骨折之间的,关,关系，然而,，,，这些研究,并,并未考虑到,COPD,的严重程,度,度和急性,加,加重以及,药,药物治疗,的,的影响。,全身应用,糖,糖皮质激,素,素治疗显,著,著增加骨,质,质疏松的,风,风险，应,该,该避免在,AECOPD,时反复使,用,用糖皮质,激,激素治疗,。,。,COPD,合并,焦虑和抑,郁,郁,处理原则,焦虑和抑,郁,郁也是,COPD,常见的合,并,并症，两,者,者常发生,在,在年龄较,轻,轻、女性,、,、吸烟、,FEV,1,较低、咳,嗽,嗽、,SGRQ,评分较高,以,以及合并,有,有心血管,疾,疾病的患,者,者中。,COPD,患者合并,焦,焦 虑和,抑,抑郁的治,疗,疗应该按,照,照常规指,南,南进行。,同,同样，焦,虑,虑和抑郁,的,的患者如,果,果并发,COPD,时，也应,按,按照,COPD,的常规进,行,行治疗。,应,应该重视,肺,肺康复对,这,这类患者,的,的潜在效,应,应，体育,活,活动通常,对,对抑郁有,一,一定的疗,效,效。,COPD,合并,肺癌,处理原则,COPD,患者常并,发,发肺癌。,在,在轻度,COPD,患者中，,肺,肺癌是患,者,者死亡的,最,最为常见,的,的原因。,COPD,患者合并,肺,肺癌的治,疗,疗应该按,照,照肺癌的,指,指南进行,，,，但是由,于,于,COPD,患者肺功,能,