,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,读书报告,读书报告,病史汇报,病案号,579622,床号,04,患者，温子玥，男，,3,岁,5,月， 以“反复发呆,3,天”为主诉入院。入院前,3,天反复呕吐半天后（呕吐,3,次，少许胃内容物，无咖啡样物，非喷射性），而后出现“发呆”，表现为对外界反应差，呼之不应，有时不自主排尿。无抽搐、发热、大便失禁等。,三明市第一医院：,AEEG,：广泛性慢波活动，散发尖波、尖慢复合波。头颅,CT,、生化、胸片无异常。苯巴比妥：无明显缓解。,我院门诊：开普兰、甘露醇、贝科能等治疗后，患儿神志有所恢复，能认人、进食、理解简单指令，会说数个单词，但未达到平时状态。拟“癫痫？”收入院,。,入院体检:神志稍模糊，精神倦怠。余未见异常。,既往史：1月前患儿有类似发作史，并有大小便失禁，持续2-3小时，经抗感染治疗后好转。,入院体检:神志稍模糊，精神倦怠。余未见异常。,入院诊断,意识水平下降待查：,1.,非惊厥性癫痫持续状态？,2.,遗传代谢性疾病？,3.,中枢神经系统感染？,入院诊断意识水平下降待查：,诊疗经过,诊疗经过,症状,体征,辅助检查,诊断,治疗,2010.11.26,(,入院第一天,),发呆,神志稍模糊，精神倦怠,生化全套、血常规、脑脊液生化、血乳酸无明显异常，脑脊液常规：白细胞,12*109,余正常。,VEEG,：棘慢综合波、棘波出现，额区稍明显，慢波活动增多。,1.,非惊厥性癫痫持续状态？,2.,遗传代谢性疾病？,3.,中枢神经系统感染？,苯巴比妥、开普兰、甘露醇,2010.11.27,迅速好转，无特殊不适,神志清楚，精神稍倦怠,1.,非惊厥性癫痫持续状态？,2.,遗传代谢性疾病？,3.,中枢神经系统感（病毒性脑炎？）,苯巴比妥、开普兰、甘露醇、更昔洛韦,2010.11.29,无特殊不适,神志清楚，精神稍倦怠,苯巴比妥浓度：,16.70ug/ml,同上,2010.11.30,无特殊不适,神志清楚，精神可,单纯疱疹病毒,1,型,IgM67.97U/ml,IgG296.34U/ml,同上,2010.12.03,无特殊不适,神志清楚，精神可,血氨,179umol/L.ALT82IU/L,AST50IU/L.,同上,2010.12.04(,入院第,9,天,),无特殊不适,神志清楚，精神可,1,、癫痫（非惊厥性癫痫持续状态）,2,、单纯疱疹病毒感染,出院（开普兰）,诊疗经过诊疗经过症状体征辅助检查诊断治疗2010.11.26,非惊厥性癫痫,非惊厥性癫痫,非惊厥性癫痫持续状态读书报告课件,癫痫分类（根据临床发作的形式）,惊厥性,:,自限性发作类型、持续性发作类型,非惊厥性,:,自限性发作类型、,持续性发作类型,王艺等,.,惊厥性与非惊厥癫痫持续状态的临床研究,J,实用儿科临床杂志，,2000,癫痫分类（根据临床发作的形式）惊厥性:自限性发作类型、持续性,惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作,非惊厥性癫痫（,自限性,）？,非惊厥性癫痫,持续状态,（ NCSE ）,指缺乏全身惊厥，而主要表现为发作性感觉、思维、意识、行为、内脏功能障碍或某种程度上的觉醒度下降，其发作时间,30 min,或反复发作且发作间期意识未完全恢复，伴有同期脑电图,(EEG),的痫样放电。,惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作,非惊厥性癫痫发作分类（自限性）,非惊厥性癫痫发作分类（自限性）,非,惊厥性持续状态,（ NCSE ）,分类,NCSE可分为全身性和部分性,全身性：失神发作持续状态、非典型失神发作持续状态、失张力性癫痫持续状态；,部分性：复杂部分发作持续状态(颞叶癫痫持续状态、额叶癫痫持续状态),非惊厥性持续状态（ NCSE ）分类NCSE可分为全身性和部,失神发作持续状态分类（,Thomas,）,(1),典型失神,是原发性全身性癫痫的一种，表现为意识减退，有时伴轻微的眼睑抽搐。预后良好。,(2),非典型失神发作,是症状性或隐源性癫痫表现，波动性意识障碍伴以强直和或肌阵挛和或一侧发作为主要特点，预后不良，因有复发倾向和耐药难治性。,(3,)“De novo”,失神,见于中老年既往无癫痫病史者，由于中毒或代谢因素诱发的失神。患者常有精神病史，服用多种抗精神病药，其电生理特点及预后多变，表现为急性症状性失神发作，诱因控制后一般不复发。,(4),有局灶特征的失神发作,常伴有既往或新出现的部分性发作，病灶大多来自颞叶外。预后不定，与额叶来源的复杂部分发作难以鉴别,失神发作持续状态分类（Thomas）(1)典型失神是原发性全,失神发作持续状态分类,(Walker),典型失神发作,复杂部分发作,伴学习困难的,NCSE,伴昏迷的,NCSE,失神发作持续状态分类(Walker)典型失神发作,临床表现（NCSE）,共同特点为发作性意识障碍持续30 min或反复发作，而发作间期意识未完全恢复，表现为木僵状态、昏睡、表情淡漠、语无伦次，或语言单调、定向障碍等，有时还能单字、单音回答等,临床表现（NCSE）共同特点为发作性意识障碍持续30 mi,颞叶癫痫持续状态（,精神运动性癫痫持续状态 ）,有的颞叶癫痫持续状态可表现为发作性长时间不同程度的意识障碍，反应淡漠，定向障碍、自动症、恐惧和焦虑、沉默交替，甚至有幻觉、妄想,颞叶癫痫持续状态（精神运动性癫痫持续状态 ）有的颞叶癫痫持续,失神发作持续状态（,Drislane,）,失神发作持续状态主要表现为意识模糊、反应下降，偶有眨眼或眼睑颤动。,失神发作持续状态（Drislane ） 失神发作持续状态,复杂部分发作持续状态,(CPSE),是延长的或反复发作的复杂部分发作，伴有波动性反应缺乏或意识模糊,(,即痫样模糊状态,),。,复杂部分发作持续状态(CPSE)是延长的或反复发作的复杂部分,EEG,共同表现为脑电背景活动变慢，持续状态停止后，可逐渐恢复正常。,发作期不同类型,EEG,改变不同,EEG共同表现为脑电背景活动变慢，持续状态停止后，可逐渐,(1)失神发作持续状态,慢的背景活动基础上，可见,3 Hz,棘慢波，更多的是,2.5,3.0 Hz,棘慢波，终止后反而可见典型的两侧同步对称的,3 Hz,棘慢波阵发，过度换气时明显。,(1)失神发作持续状态 慢的背景活动基础上，可见,(2)不典型失神发作持续状态,慢的背景活动基础上，可见,0.5,1.5 Hz,棘慢波和多棘慢波阵发，更多的是两侧大脑半球有大量高幅棘慢波和多棘慢波持续发放。,(2)不典型失神发作持续状态 慢的背景活动基础上,(3)颞叶NCSE,慢的背景活动基础上，一侧颞部及双侧颞部可有,波或,波的节律性活动，或一侧慢波偏胜，而在发作间歇期检查可在一侧或双侧颞部见到低一中幅尖、尖慢波或,波,波一侧偏胜。,(3)颞叶NCSE 慢的背景活动基础上，一侧颞部及,(4)额叶NCSE,情感激越或淡漠伴有认知功能轻度受损，而没有明显意识模糊,:EEG,表现为正常背景下一侧额叶放电,伴患者意识模糊,:EEG,为异常背景下双侧不对称的额叶放电（,）,(4)额叶NCSE情感激越或淡漠伴有认知功能轻度受损，而没有,NCS,E,诊断标准,(1),与正常情况相比较，出现一段时间的行为异常；,(2)EEG,有癫痫放电的证据；,(3),对抗癫痼药反应良好。,NCSE诊断标准(1)与正常情况相比较，出现一段时间的行为异,复杂部分发作持续状态,(CPSE,）诊断标准,(1),有持续性复杂症状伴,EEG,持续性颞部放电或源于局灶性而后泛化为普遍痢样放电；,(2),反复发作复杂症状而间歇有意识障碍或精神错乱，伴有,EEG,持续性颞部或普遍性发作后异常,复杂部分发作持续状态(CPSE）诊断标准(1)有持续性复杂症,鉴别诊断,应与抑郁症、精神病、癔症、脑炎、代谢性脑病、癫痫发作后状态、智力低下、中毒等鉴别。,鉴别方法除反复发作史外，辅助检查,(,特别是视频,EEG),及对抗癫痫药物临床反应也是很重要的。,鉴别诊断应与抑郁症、精神病、癔症、脑炎、代谢性脑病、癫痫发作,谢谢,谢谢,抗惊厥药物,抗惊厥药物,1安定,安定是治疗各型癫痫持续状态的首选药物,安定的优点是作用快，静脉注射后,13分钟,即可生效，有时在,注射后数秒钟就能停止惊厥,1安定,安定静脉注射剂量,每次02505,mgkg，,10,岁以内小儿一次用量也可按每岁1,mg,计算,。,幼儿一次不得超过5,mg,婴儿不超过2,mg,安定静脉注射剂量,安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每分钟1,mg,因药量较小，不易保证缓慢注射，也可将原药液稀释后注射,用任何溶液(注射用水、,NS,、5葡萄糖液等)稀释,均产生混浊,，但不影响使用,注射过程中如惊厥已控制，剩余药液不必继续注入,安定原药液可不经稀释，直接缓慢静脉注射，速度每分钟1mg,如惊厥控制后再次发作,在第一次注射安定后,20分钟,可重复应用一次,在24小时内可重复应用24次,如惊厥控制后再次发作,应用安定时应密切观察,呼吸、心率、血压,曾用过苯巴比妥或水合氯醛等药物时，更要注意呼吸抑制的发生,应用安定时应密切观察呼吸、心率、血压,6苯巴比妥,用其钠盐每次,5一,l0mgkg,，,肌肉注射,但本药作用较慢，注入后,2060分钟,才能在脑内达到药物浓度的高峰，所以不能立即使发作停止，,在,安定,等药控制发作以后，可作为长效药物使用。,6苯巴比妥,采用苯巴比妥,负荷量,治疗频繁的惊厥发作，取得较好效果,负荷量按,1520,mgkg,计算，分,两次肌肉注射,，,两次中间间隔24小时,24小时后给,维持量,，,每天35,mgkg,注射苯巴比妥,负荷量,时，要密切注意呼吸抑制的发生，应准备好气管插管和人工呼吸机,采用苯巴比妥负荷量治疗频繁的惊厥发作，取得较好效果,或,0.2-0.4,g,用生理盐水稀释后，以,每分钟30,mg,的速度静注,一般静注后30,min,后脑内药物浓度达最高，且维持时间较长,或0.2-0.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静,苯巴比妥,大剂量,苯巴比妥,可治疗儿童难治性,SE，,即每次5-20,mg/kg，,静注，30-60,min,分钟一次，日最大剂量为30-120,mg/kg（,平均60,mg/kg），,其血浓度为70-344,mg/L（,平均114,mg/L）,SE,控制后，以每日10,mg/kg,维持数日后逐渐停药,苯巴比妥,本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒,单用有效率为82%，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用,本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量,7.丙戊酸,是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用,7.丙戊酸,德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）,缓慢静脉注射，,15,mg/kg/,次，,于3-5,min,静脉注射（或20,mg/min），,可以迅速达到75,mg/L,的血浓度，,静脉注射完毕后立即给予德巴金注射液微泵泵入，,1,mg/kg/h,。,用到发作停止，,时间不超过3天,同时,血药浓度监测,停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸,（,德巴金）,德巴金注射液（通用名：丙戊酸钠）,10水合氯醛,可作为治疗,SE,的,辅助用药,儿童每次,0,.5mlkg（50mg/kg）,加等量生理盐水保留灌肠,10水合氯醛,由于患儿多处于昏迷状态，故应静脉输液以维持水电解质平衡,供给足够的热量。开始时输液量限制在每天,10001200,mLm,2,体表面积,由于患儿多处于昏迷状态，故应静脉输液以维持水电解质平,(三)寻找病因。进行病因治疗,(三)寻找病因。进行病因治疗,原来已有癫痫的患儿，发生癫痫持续状态最常见的原因是突然停用抗癫痫药物,也可能由于感染、中毒、严重应激反应、睡眠不足等诱因引起,应找出原因给予,对症治疗,原来已有癫痫的患儿，发生癫痫持续状态最常见的原因是突,对于原来没有癫痫病史的患儿，应根据病史、体检及实验室检查寻找原因,也有部分癫痫患儿，第一次发作的形式就是癫痫持续状态,对于原来没有癫痫病史的患儿，应根据病史、体检及实验室检查寻,(四)长期应用抗惊厥药,(四)长期应用抗惊厥药,对于所有癫痫持续状态的患儿，不论原来是否有癫痫史，在本次发作控制以后，都应给予抗癫痫药,在原发病(如感染、高热)尚未完全消退以前，用量宜稍大，数日后改用维持量，以避免在近期内癫痫复发,常规给予抗癫痫药物治疗,2年以上,对于所有癫痫持续状态的患儿，不论原来是否有癫痫史，在本次发作,预后,NCSE,虽很少引起死亡，但有多例患者在,NCSE,后产生长期的认知功能障碍,预后NCSE虽很少引起死亡，但有多例患者在NCSE后产生长期,