,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,综合医院中常见的,精神(心理)卫生问题,综合医院中常见的 精神(心理)卫生问题,1,内容提要,1.,目前的现状,2.,问题的提出,3.应,采取的对策,4.躯体疾病中的心理相关问题,5.,常见的心理问题和心理障碍,6.,处理方法,内容提要1.目前的现状,2,一.目前的现状,一.目前的现状,3,1,. 心理因素致病和治病未能引起足够的重视,随着医学模式的转变，虽然强调心理社会因素的作用，但是，心理社会因素致病和心理行为疗法治病的道理还远远没有引起临床医师的重视，更没有能够很好的实践。当然，这也与我们现行医学教育中的缺陷和临床医学分科的不完善有关。,1. 心理因素致病和治病未能引起足够的重视随着医学模式的转变,4,2,. 医学教育和医疗服务不注重心理社会因素,长期以来，传统的纯生物医学教育模式与医疗服务模式，常常是只见树木不见森林，只考虑疾病局部，不研究患者整体。讲病因只是微生物或有害理化因素，讲发病机理只有病理解剖或生理、生化变化，讲诊断只有各种仪器检查或化验的结果，讲治疗只有几种药物，很少提及心理与社会因素在病因、发病机理、临床症状表现、治疗方法与预后转归中的作用。,2. 医学教育和医疗服务不注重心理社会因素长期以来，传统的纯,5,3,. 心理社会因素对疾病和健康的影响越来越突出,随着我国社会经济的发展和现代化进程的加速，人们生活节奏加快和生活方式的改变，医疗保健事业的发展和人口平均寿命的增加，人类疾病谱已出现明显的变化。威胁人类生命和消耗医药资源最大的几种疾病已经不是传染病，而是与社会心理因素，人类生活方式和人类自身行为密切相关的疾病。,3. 心理社会因素对疾病和健康的影响越来越突出 随着我国社会,6,4,. 很多躯体疾病有明显的心理因素影响,例如高血压、动脉硬化、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等等，都不是单纯的生物学因素或物理、化学因素所致。其中社会、心理问题的影响占有很大成分；即便是一些纯生物性疾病，也常常会由于对所患疾病的担忧导致某些心理障碍；或是某些心理障碍以某种躯体疾病的形式表现出来，而未能及时的识别和给予有效的处理。,4. 很多躯体疾病有明显的心理因素影响例如高血压、动脉硬化、,7,二.问题的提出,二.问题的提出,8,1,. 心理障碍患病率明显上升,，,但正确识别率和治疗率却较低,精神疾病和心理障碍呈明显上升趋势。以重性精神病为例，流行病学调查显示，其患病率：50年代2.7,，70年代5.4,，90年代上升至13.5,。轻性心理障碍患病率则更高,且多就医于综合性医院临床各科。,但是，临床各科医生由于所从事专业限制，对此多认识不足，识别率不高，正确治疗率低。,1. 心理障碍患病率明显上升，但正确识别率和治疗率却较低精神,9,在综合性医疗机构中，特别是内外等科门诊病人中心理障碍是常见的，而且明显损害这些病人的社会功能，但遗憾的是这些病人中大多数未能及时的诊断和得到恰当有效的治疗。,在综合性医疗机构中，特别是内外等科门诊病人中心理障碍是常见的,10,非精神心理专科医生漏诊心理障碍是一世界现象。世界卫生组织进行的多中心调查显示，平均识别率为49%，而在我国上海的样本中，内科医生的实际识别率仅为28%，同国外差距较大。,非精神心理专科医生漏诊心理障碍是一世界现象。世界卫生组织进行,11,内科医生对判定为心理障碍的病人能够给予药物治疗的各中心平均为51%，上海的资料占42%，稍低。主要是应用镇静剂（33%），少数病人给予中药或维生素等（19%）；非药物治疗措施各中心平均为63%，而上海的调查样本中则很少采用，仅为9%的病人进行了咨询讨论。,内科医生对判定为心理障碍的病人能够给予药物治疗的各中心平均为,12,比较有效的干预措施如抗抑郁剂的应用，有针对性的心理行为治疗，请精神医学医师会诊或转诊等全然没有采用。,比较有效的干预措施如抗抑郁剂的应用，有针对性的心理行为治疗，,13,2,. 不能被及时识别和治疗的原因,（1）非精神心理专科医生缺乏相关的精神医学知识，对一些心理障碍的表现不认识或认识不足，缺少对其诊断和处理技能；,（2）受生物学医学模式影响，单一诊断原则，只考虑本学科躯体疾病的诊断，忽视了精神心理方面的问题，或倾向于将心理问题归因于躯体疾病，而不予考虑；,（3）受病人的躯体性症状主诉掩盖，加重了识别的困难性。,2. 不能被及时识别和治疗的原因（1）非精神心理专科医生缺,14,3,. 绝大多数心理障碍病人完全可以得到有效治疗,现代精神医学的发展，对这些心理障碍病人已具备相当有效的治疗干预措施，完全可得到成功的治疗。在综合性医院就诊的这些心理障碍病人，由于未能及时识别和进行适当治疗，不仅影响患者的康复，降低生活质量，造成社会功能的伤残，也浪费了有限的医疗资源和增加社会负担。,3. 绝大多数心理障碍病人完全可以得到有效治疗 现代精神医学,15,三.应采取的对策,三.应采取的对策,16,1.综合性医院或基层医疗卫生机构接纳精神卫生服务，或者说是将精神卫生服务纳入到普通医疗服务中是非常必要的；,2.为临床各科医生进行精神医学的继续教育，以改进和提高对心理障碍的识别和处理能力，亦应成为当务之急；,3.加强精神卫生科普知识的宣传，提高人们的心理健康意识，更新健康观念，也是我们医务工作者的重要任务。,1.综合性医院或基层医疗卫生机构接纳精神卫生服务，或者说是将,17,四.躯体疾病中的 心理相关问题,四.躯体疾病中的 心理相关问题,18,1,.心血管疾病,调查发现，冠心病患者中人格类型，A型两倍于B型；继发心肌梗塞的可能性，A型五倍于非A型。,人群普查发现，冠心病患病率A型9.36%，B型3.70%。,A型行为类型表现为作事认真，行动匆忙，常醉心于工作，富有雄心壮志，爱争强好胜，遇事容易激动，缺乏耐心和克制力，常感时间紧迫。,1.心血管疾病调查发现，冠心病患者中人格类型，A型两倍,19,据统计，心梗1/21/3病例有心理社会诱因，其中以情绪激动、精神紧张和体力活动增加最为多见，住院心梗病人67%有情绪障碍，42%存在焦虑，29%有抑郁心境。,心脏病猝死多由室颤引起，而一些生活事件或心理应激的冲击常诱发这种致死性心律失常。有研究发现，美国肯尼迪航天中心的雇员在裁员期间猝死发生率高于正常。,据统计，心梗1/21/3病例有心理社会诱因，其中以情绪激动,20,抑郁或亲人丧亡的体验可促进猝死的发生，有人调查100例因心律失常猝死的病人死前当天的情况，23人死前30分钟有突然的心理应激体验史，而100例对照组中只有8例。,有报道在1035例心脑血管病患者中进行定期心理咨询和行为干预，随诊2年其死亡率为0.9%，而非干预对照组则高达4.8%。,抑郁或亲人丧亡的体验可促进猝死的发生，有人调查100例因心律,21,高血压，在注意高度集中、精神紧张而体力活动较少的职业，城市高应激区（以社会经济状况，暴力犯罪，人口密度，噪音，人口流动等因素区分）发病率高，丧偶和离婚者比配偶健在和未离婚者高。苏联卫国战争期间，列宁格勒被围困，高血压发病增加；战争前线的士兵，失业者发病增加，提示长期慢性应激状态更易引起高血压。,高血压，在注意高度集中、精神紧张而体力活动较少的职业，城市高,22,不仅是冠心病、高血压、心肌梗塞、心律失常的发生与心理因素有关，一些心理社会因素还可直接导致非器质性胸痛、心律异常（甚至房颤）和波动性高血压等。,不仅是冠心病、高血压、心肌梗塞、心律失常的发生与心理因素有,23,2,.呼吸系统疾病,如过度换气综合症（反复发作的意识丧失，快速深呼吸23分钟诱发，先感眩晕后昏厥）常与恐惧、紧张等因素有关，多有焦虑、癔病性格倾向。,支气管哮喘可由心理因素促发，许多哮喘病人有强烈乞求他人保护的潜意识愿望，儿童患者常由母亲的态度造成，故对与母亲分离特别敏感。,2.呼吸系统疾病如过度换气综合症（反复发作的意识丧失，快,24,肺气肿，慢性支气管炎等慢性阻塞性肺疾病的日常活动受限，有统计认为是由于心理因素（对疾病的负担）而与客观的肺功能参数无关。,肺气肿，慢性支气管炎等慢性阻塞性肺疾病的日常活动受限，有统计,25,3,. 消化系统疾病,动物试验表明，心理应激（如隔离、束缚、食物剥夺）可引起胃粘膜糜烂，人的情绪变化可伴有胃肠道功能和粘膜的改变。,愤怒和愉快的激动可引起粘膜充血、分泌增加和胃肠道运动增强，抑郁性退缩可使胃粘膜苍白、分泌减少，胃肠道运动受抑制。,3. 消化系统疾病动物试验表明，心理应激（如隔离、束缚、食,26,消化道溃疡初诊或复发病人有80%在出现症状前一周有严重的生活事件，健康对照租仅为20%，常规抗酸及抗迷走神经治疗无效，配合心理治疗或抗抑郁、抗焦虑治疗可获好转。,有日本学者称，12指肠溃疡为抑郁症的等位发作。,消化道溃疡初诊或复发病人有80%在出现症状前一周有严重的生活,27,4,. 内分泌及代谢疾病,甲亢病人几乎都有精神或情绪方面的变化，急性情绪的应激状态或重大生活事件的打击常促使或诱发甲亢发生。患者病前人格特征可表现为过分承担责任，乐于牺牲自己，依赖的希望与需求受到抑制，过于怕死、怕受损伤。甲亢病人急性情绪应激可作为一种非特异性促发因素，激活个体的易感倾向（遗传），可能通过影响免疫系统，引起腺体功能障碍。,4. 内分泌及代谢疾病 甲亢病人几乎都有精神或情绪方面的变化,28,甲低病人各种心理过程都趋于减退和迟缓，Cushing综合征（肾上腺皮质机能亢进）的精神改变常先于躯体症状而出现。,糖尿病可作为一种恐惧性的心理应激而降低病人的适应与应对能力，当遇有重大生活事件时应进一步调整饮食或用药，减少合并症发生，精神紧张已是糖尿病的一大原因。,甲低病人各种心理过程都趋于减退和迟缓，Cushing综合征（,29,5,. 外科手术,手术对于病人来说是一种严重的心理应激，如对解除病痛的期待，对可能带来的暂时痛苦或意外的担忧。,术前的恐惧、焦虑可影响术后的康复，因此做好术前心理准备很重要。如深入浅出的向病人解释病情,让病人形象地了解手术方法和效果，对病人内心的疑虑做出科学的解释。要关心病人，不敷衍搪塞。,5. 外科手术手术对于病人来说是一种严重的心理应激，如对解,30,病人对医生的信任，不仅取决于医生的技术水平，其它非技术性因素也很重要。医生的态度和蔼可敬，举止庄重，认真负责，耐心倾听病人述说等都可以树立医生在病人心目中的威信，有利于减轻术前焦虑，有利于术后康复。,术前焦虑不仅同疾病严重程度、手术的大小有关，也与患者个性特征有关。,病人对医生的信任，不仅取决于医生的技术水平，其它非技术性因素,31,整容外科、截肢、器官移植等特殊的外科领域中，心理问题就更多。,例如器官移植术后可表现为“心理排斥”，病人时刻感觉到被移植的器官是一件异物，与自身器官的功能不协调，担心自己的生命安全而恐惧，为自身器官的丧失而悲伤，或是感到自己的生命是建筑在他人死亡的基础上而产生罪恶感。,整容外科、截肢、器官移植等特殊的外科领域中，心理问题就更多,32,也可呈现为“心理同化”，病人康复后还可表现为好奇的固执心理，多方走访、探听脏器的供体是谁，在了解了供体的详情后，供体的心理特征还会对患者产生微妙的影响，以致性格在移植前后判若两人。,也可呈现为“心理同化”，病人康复后还可表现为好奇的固执心理，,33,容貌损毁容易导致心理障碍，面部是身体最裸露部位，是最能反映一个人的美感之处。整容术除少数属于恢复功能需要外，几乎都涉及到美容问题，除技术因素外更重要的是心理容受能量。,容貌损毁容易导致心理障碍，面部是身体最裸露部位，是最能反映一,34,6,. 妇产科疾病,与月经周期有关的一些障碍，如经前期紧张症、心因性闭经等，常可查得有某些心理社会因素的影响，高度精神压力下的妇女常可出现月经过多，经期延长。,既往有过心理障碍者，中年期遭受生活事件多，家庭不睦，缺乏社会理解可增加更年期妇女心理障碍的发生。,6. 妇产科疾病与月经周期有关的一些障碍，如经前期紧张症、,35,妊娠的恶心呕吐反应除生物学因素外，也有心因性作用。,有研究提示恶心呕吐严重者往往是计划外或不需要的妊娠，或比恶心呕吐轻者有严重的心理障碍，或为情绪不稳定的“神经质”妇女较多。,妊娠的恶心呕吐反应除生物学因素外，也有心因性作用。,36,妊娠各期的心理反应还与对分娩过程的恐惧，多虑家人的看法，对育儿的负担，以及经济和人际关系方面的问题等有关。,未婚先孕者既要对社会隐瞒真情又有求于医生，在计划生育手术中可表现出强烈的克制，有的可招致日后的心理冲突。,妊娠各期的心理反应还与对分娩过程的恐惧，多虑家人的看法，对育,37,高龄初产妇，妊娠期较为小心，寻求医生咨询的也多，独立性较强，适应性较好；低龄者（如19岁以下）产后精神障碍，产后抑郁发生的较多。,分娩本身是比较大的心、身应激，母体对之反应的主要是恐惧与焦虑。,高龄初产妇，妊娠期较为小心，寻求医生咨询的也多，独立性较强，,38,分娩后产妇又进入一个新的心身转变时期，在生理上随着胎盘的排出，增强的神经内分泌过程趋于正常，哺乳机能渐趋活跃；在心理上，对为人之母的期望转为现实，生男生女的产前预期也有了分晓，或喜或悲也由此而起，要面对多重的社会角色，要承担家务、育儿的负担，要处理多方面的人际、家庭关系，增加了心、身两方面的应激。再加上自身的性格基础，易于在产褥期发生心理或精神方面的障碍。,分娩后产妇又进入一个新的心身转变时期，在生理上随着胎盘的排出,39,产褥期精神障碍的发生约占产妇的14%，主要在产后12月内，其中原因之一与产褥期应激增加有关。另外，原有精神障碍的病人在产褥期复发的机会也加大。,产褥期精神障碍的发生约占产妇的14%，主要在产后12月内,40,计划生育手术中的心理问题，随着计生工作的开展也作为单独的一类问题予以重视。,计划生育手术中的心理问题，随着计生工作的开展也作为单独的一类,41,接受计生手术的多是健康个体，并无通过手术解决病痛的需求，相反有一部分人是非自愿的，动员来的，表现出很多的疑虑，怕影响性功能，怕落后遗症，怕异性化，再加上医务人员的出言不慎、作风粗暴或手术环境简陋、不正规等，易诱发心理障碍，甚至出现一些躯体症状，有的还出现了较严重的神经精神症状，以至酿成纠纷。,应在术前加强这方面的工作，注意心理预防。,接受计生手术的多是健康个体，并无通过手术解决病痛的需求，相反,42,7,.五官科疾病,原发性青光眼也被认为是一种心身疾病,人格测查发现多有人格偏离或多内向。,急性青光眼的发作，80%有情绪突然变化的历史，高度用脑思考也可使眼压升高。,临床上也有因生活事件而致边缘性角膜溃疡者。,眼部异物感，眼疲劳等也要考虑到是否有心理因素存在。,7.五官科疾病原发性青光眼也被认为是一种心身疾病,人格测查,43,临床中还有心因性失聪和心因性发音障碍，癔病性耳聋或失语等，器官检查无异，但有心理因素或情绪创伤。,聋哑人由于与外界交往的困难，性格容易变得暴躁或易于冲动。还可见有听力障碍者组成群体，排斥和敌视正常听力者。,临床中还有心因性失聪和心因性发音障碍，癔病性耳聋或失语等，器,44,咽部异物感、阻塞感患者也可查得有心理因素诱发。,复发性口疮病人A型行为分值高，这种行为型式可能在多种病因中起着“增益效应”。,颞下颌关节紊乱症、下颌关节弹响，除器质性原因外，也同精神因素有关，甚至可用生物反馈训练自我控制。,咽部异物感、阻塞感患者也可查得有心理因素诱发。,45,8,.皮肤科疾病,皮肤瘙痒症、多汗症、荨麻疹、神经性皮炎、牛皮癣等，除理、化、生物因素外常可由情绪心理因素诱发或加重。,从精神医学角度检查牛皮癣病人，半数有情绪适应不良。,8.皮肤科疾病 皮肤瘙痒症、多汗症、荨麻疹、神经性皮炎、牛皮,46,9,.癌症,很多研究表明，人格、情绪、生活事件等对癌症的发生均有联系。,性格内向，情绪抑郁不善发泄，遭受挫折长期不得解脱，亲人亡故的悲伤等，均可影响神经内分泌系统，影响人体免疫功能，参与肿瘤的发生与发展。,9.癌症很多研究表明，人格、情绪、生活事件等对癌症的发生均,47,配偶一方患癌或死于癌症的心理应激可引起另一方患癌（当然还有共同生活的环境因素参与）。,从预后来讲，确信自己癌症诊断者比对诊断持怀疑态度者预后较好。癌症长期存活者（1520年），其突然复发或恶化常在11.5年前有严重的情绪应激。,配偶一方患癌或死于癌症的心理应激可引起另一方患癌（当然还有共,48,癌症治疗中的化疗、放疗、手术及其副反应等也可可构成暂时或持久的心理冲击。,化疗放疗中的恶心呕吐反应，可使病人焦虑，而焦虑又会增加反应强度或延长反应时间，患者预期或治疗时回忆它也可引起恶心呕吐。,手术涉及器官切除、截肢、损容、造瘘等，也可构成心理损伤。,癌症治疗中的化疗、放疗、手术及其副反应等也可可构成暂时或持久,49,生活适应不良增加焦虑和抑郁，如乳房切除患者，获得装饰性乳房后，抑郁焦虑减轻，信心增加。,癌症病人性格研究表明，常常过于控制自己，不表露情感，即不让任何负性情绪或不愉快的情绪表现出来，呈现为“和蔼”、“被动”和“压抑”，称为C型人格。,生活适应不良增加焦虑和抑郁，如乳房切除患者，获得装饰性乳房后,50,虽然不能证明人格和行为可以致癌，但癌症病人的应对模式能够影响癌症的发展或缓解病程。,假如病人具有C型人格，可能提示是癌症变坏的一种危险因素。,综合医院中常见的-精神(心理)卫生问题课件,51,有研究指出：凡是表面逆来顺受，毫无怨言，内心却怒气冲天，痛苦挣扎的人，折磨久了之后，不仅会在体内产生一系列的生化改变，而且会破坏人体的免疫功能，最后会任癌细胞生长繁殖。,有研究指出：凡是表面逆来顺受，毫无怨言，内心却怒气冲天，痛苦,52,坚强信念可以抗癌。有调查发现，凡充满了对癌症斗争决心的人，有75%可以存活5年以上；而那些认为没有希望了，失去信心的患者，则仅有35%存活5年以上。,坚强信念可以抗癌。有调查发现，凡充满了对癌症斗争决心的人，有,53,80年代，我国19个地区调查人群前三位死因依次为心、脑血管疾病和恶性肿瘤，其中43.3%45.7%与生活习惯和行为方式等因素有关。,80年代，我国19个地区调查人群前三位死因依次为心、脑血管疾,54,五.常见的心理问题和心理障碍,五.常见的心理问题和心理障碍,55,很多研究指出，在综合性医疗机构就诊的患者中，心理障碍十分常见。,很多研究指出，在综合性医疗机构就诊的患者中，心理障碍十分常,56,这种心理障碍的存在，患者自身并不一定能够认知和自知，但却明显的影响自我健康的感受，患者自我健康的评价显著降低，而且对社会功能造成损害，如影响病人的职业能力、日常生活质量和社会交往能力等，带来伤残后果，甚至还会增加死亡率，故应引起综合性医疗机构临床各科医生的重视，那些认为心理障碍无足轻重的看法是不正确的。,57,在综合性医院就诊患者中的心理障碍发生率，各国报道不甚一致，大约在2030%之间，有的高达45%。,在综合性医院就诊患者中的心理障碍发生率，各国报道不甚一致，大,58,绝大部分心理障碍病人是以躯体症状为第一主诉就诊的（96.2%），其中以疼痛症状就诊者占相当大的比例（32.7%），单以心理障碍症状就诊者甚少（0.9%）。,综合医院中常见的-精神(心理)卫生问题课件,59,在综合性医院就诊的病人中，其心理障碍的患病率高于普通人群,但低于西方欧美国家。可能与人们对心理疾病的认识、容忍性和耐受性不同，以及导致的疾病概念、就医行为和寻求帮助的方式不同有关，就如同在二、三十年前这些心理障碍的病人我们还很少见到一样，同国家的发达程度、人们保健意识的提高有密切关系。,在综合性医院就诊的病人中，其心理障碍的患病率高于普通人群,60,诊断为心理障碍的病人，半数以上（56%）对自身健康状况评价差，亚临床障碍病人中也有25%认为健康状况差，而无心理障碍的病人只有9%认为自己健康差，相反内科医生对病人的健康评价要好于病人的自我评价。,诊断为心理障碍的病人，半数以上（56%）对自身健康状况评价差,61,常见的心理问题,主要是对自身所患疾病的认识不符合实际，会对患者产生极为不利的影响。表现为：,1.,对疾病的严重程度估计过高，会丧失治疗信心；,2.,估计过低或未予应有的重视，会影响对疾病的积极治疗和康复；,常见的心理问题主要是对自身所患疾病的认识不符合实际，会对患者,62,3.,受迷信观念影响，寻求巫医治疗，会延误病情或失去最佳治疗时机；,4.,在治疗上可表现为不遵从医嘱或依赖性强而不能发挥主观能力。,3.受迷信观念影响，寻求巫医治疗，会延误病情或失去最佳治疗时,63,常见的心理障碍,主要是焦虑性障碍，抑郁性障碍和躯体形式障碍。,人的情绪（心境）有两类，正性情绪和负性情绪，焦虑和抑郁属于负性情绪。它对人体的机能会产生不良的影响。,常见的心理障碍主要是焦虑性障碍，抑郁性障碍和躯体形式障碍,64,临床各科病人中伴发焦虑和抑郁情绪可以是由于,:,1.,对所患疾病的担忧所致；,2.,疾病本身（如某些脑血管疾病、内分泌疾病等）伴存的症状；,临床各科病人中伴发焦虑和抑郁情绪可以是由于:,65,3.,治疗药物所诱发，如某些抗高血压药、抗结核药等引起药源性抑郁；,4.,某些长期慢性疾病和毁容、损形、残疾病人以及器官移植患者的心理反应；,5.,本无其它躯体疾病，而去综合性医院就诊的焦虑症或抑郁症患者。,3.治疗药物所诱发，如某些抗高血压药、抗结核药等引起药源性抑,66,焦虑性障碍,原发的焦虑性障碍是一种以焦虑情绪为主的神经症，简称焦虑症，焦虑症状是原发的。继发的焦虑性障碍是继发于其它躯体疾病，称焦虑综合征，其症状是继发的。,焦虑症分为急性焦虑和慢性焦虑两种。,本病可起病于任何年龄，但以40岁以前多见。病前常有心理或躯体方面的诱因，但这些应激源大多是日常生活中常见的刺激。,焦虑性障碍原发的焦虑性障碍是一种以焦虑情绪为主的神经症，简,67,急性焦虑（惊恐障碍）,以惊恐发作为主要临床表现：,1.,发作具有不可预测性，无明显诱因，无相关特定环境。,2.,发作时表现为强烈的恐惧、焦虑、紧张和明显的植物,神经症状，伴濒死感和失控感。,急性焦虑（惊恐障碍）以惊恐发作为主要临床表现：,68,感觉好像即将死去，或会失去控制而发疯.这种紧张心情使患者难于忍受，同时感到心悸、胸痛、胸闷、胸前压迫感；或感到呼吸极度困难，喉头堵塞，透不过气来，即将窒息死亡；或全身出冷汗、震颤、麻木，甚至惊叫、呼救，出现种种运动性不安或过度换气现象。一次发作可持数分钟至1小时左右.,求助行为:惊恐发作时，由于强烈的恐惧感难以忍受，常立即要求给予紧急帮助，送医院抢救.,感觉好像即将死去，或会失去控制而发疯.这种紧张心情使患者难于,69,3发作间歇期，除害怕在发作（预期焦虑）外无明显其它症状。,回避行为,:,发作间歇期，由于担心发病时得不到救助，常主动回避一些活动，如单独出门、出车或害怕进入公共场所；如发作时发生在特定的情景下，患者以后可能会回避这些情景（恐惧某些特定的场合）。,3发作间歇期，除害怕在发作（预期焦虑）外无明显其它症状。,70,4发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,诊断时应注意：,1）,病人因难以忍受又无法解脱，而甚感痛苦；,2）,一般,1,个月内至少发作,3,次，或首次发作后，害怕再发作的焦虑持续,1,个月以上；,3）,注意排除因心血管疾病，低血糖，药物戒断反应和癫痫等所致的类似发作。,4发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,71,慢性焦虑（广泛性焦虑）,以经常或持续的、无明显对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征。这种紧张不安、担心或烦恼，在内容和程度上远远超过了正常范围，与现实很不相称，患者难以忍受又无法摆脱；常伴有植物神经功能增强，运动性紧张和过分警惕。,慢性焦虑（广泛性焦虑） 以经常或持续的、无明显对象或固定内容,72,1.焦虑和烦恼,表现为对未来可能发生的、难以预料的的某种危险或不幸事件过分的或经常的担心。,患者担心的可以是不能明确意识到的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验；也可以是一、二件非现实的威胁或可能发生于患者自身或亲友中的不幸事件，如担心子女出门会发生车祸等。,1.焦虑和烦恼,73,为此患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁、忧心忡忡，好像不幸即将降临在自己或亲人头上。,注意力难以集中，对日常事务丧失应有的兴趣，以至影响正常的工作和学习。,为此患者常有恐慌的预感，终日心烦意乱，坐卧不宁、忧心忡忡，好,74,2运动性不安,表现为搓手顿足、紧锁双眉、坐卧不宁、紧张不安、肌肉震颤等。,3过分警惕,表现为惶恐、易惊吓、对外界刺激出现过度（惊跳）反应，入睡困难，易惊醒等。,2运动性不安,75,4植物神经功能增强,常有心悸、胸闷、出汗、头晕、胃部不适、腹泻、尿频以及月经紊乱、性功能减退等。这些躯体症状反过来又成为病人担忧的内容，以至加重焦虑，形成恶性循环。,4植物神经功能增强,76,诊断要点,1以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相，焦虑症状符合以下两项：,a.,经常的或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；,b.,伴植物神经症状或运动不安。,诊断要点 1以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相，焦虑症,77,2病程在半年以上。,3因上述症状影响工作、学习、生活或社交，造成无法摆脱的精神痛苦，患者迫切就医求治。,4注意排除其它躯体疾病所引致的焦虑。,2病程在半年以上。,78,抑郁性障碍,是最常见的一类精神疾病（心境障碍），属情感性精神障碍范畴，是情感性精神障碍的一个类型抑郁发作。,抑郁性障碍 是最常见的一类精神疾病（心境障碍），属情感性精神,79,临床表现,（1）,基本症状：心情低落或称情绪低落，是诊断抑郁症的最基本条件，它必须具备2个要素：, 持续时间至少2周；,程度：因此感到非常痛苦、苦恼而求治；心情低落妨碍了病人心理功能和社会功能，二者必居其 一。,临床表现（1）基本症状：心情低落或称情绪低落，是诊断抑郁症,80,（2）主要精神症状：是心情低落的直接体现，有些人不能表述他们的心情，特别是受教育程度或智能水平较低者不能直叙他们的心情，那么以下6项症状对诊断更有价值：,日常兴趣显著减退或丧失。有兴趣不能诊断抑郁症，可无兴趣不一定就是抑郁症，比如患了其它病，也会使日常兴趣减退，这要注意区分。,（2）主要精神症状：是心情低落的直接体现，有些人不能表述他们,81,无望感，感觉到没有希望了。,无助感，感到掉到大海、深渊中，孤立无援。,自尊和自信下降，自我评价过低。,精力和动力减退或丧失，精力不足，没有动力，轻性抑郁的感受是心有余而力不足。,感到生活没有意义，自身存在无价值。,无望感，感觉到没有希望了。,82,所有这,6,条症状都是下降、减退和丧失，常被概括为失落感，可以说抑郁症是严重而持久的失落感。,综合医院中常见的-精神(心理)卫生问题课件,83,（3）生物学症状：, 精神运动性抑制，语言动作缓慢减少，如同机器零件缺乏润滑油，运动缓慢。, 睡眠觉醒节律紊乱，除了常见的入睡困难之外，不少人是能入睡，但是早醒，一切症状，此时表现最严重。,（3）生物学症状：,84, 性欲减退或丧失，有时为了在配偶面前掩盖此症状，可以表现为强作性爱。, 体重下降明显，但不是由于躯体上的疾病或是营养不良所致。, 内脏功能广泛性下降。, 植物神经功能紊乱。, 性欲减退或丧失，有时为了在配偶面前掩盖此症状，可以表现,85,（4,）常见伴发的精神症状：, 焦虑，伴发焦虑最多，约占,1/31/2,。, 犹豫不决、思维反刍、强迫观念。思维反刍，内容是涉及过去的事情，反复出现。强迫观念，所担心的内容是未来的，反复考虑。, 疑病症状。, 人格解体，对自我的非真实感觉。,注意力不集中，记忆减退，思考困难。,疲乏或疲劳感。,（4）常见伴发的精神症状：,86,（5）代偿性症状：见于“抑制”不明显的内源性抑郁症。, 表现勤奋，比如晚间也不休息，多干活，一是转移自己对忧郁心情的注意，二是内疚的表现。, 性欲亢进，一是通过性活动借以提高自己的兴趣；二是偿还对配偶的歉疚。, 强作欢颜、笑脸，一是不因为自己苦恼而牵连家人或叫大夫放心（表面陪笑，称自己好了），二是以此解除家人和医护人员的警惕，为结束自己生命做准备，此点务须高度注意。,（5）代偿性症状：见于“抑制”不明显的内源性抑郁症。,87,抑郁可能伴有的躯体症状,综合医院中内外各科病人，即使有情绪抑郁等心理问题，但常以躯体不适等症状为主诉，临床上常被忽视。根据研究发现，抑郁障碍病人常伴有一定程度躯体症状，症状的表现形式可以是多种多样，涉及全身各系统，如肠胃症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心慌、早搏、心动过缓、心前区疼痛）、皮肤运动系统症状（脱发、瘙痒、运动迟缓）等。因此，须注意识别。,抑郁可能伴有的躯体症状 综合医院中内外各科病人，即使有情绪抑,88,有人统计抑郁症病人伴发躯体症状的出现率，列举如下：,睡眠障碍 98% 疲乏83%,喉头及胸部缩窄感 75% 胃纳失常71%,便秘67% 体重减轻63%,头痛42% 颈/背部疼痛42%,胃肠症状36% 心血管症状25%,有人统计抑郁症病人伴发躯体症状的出现率，列举如下：,89,诊断要点,（1）患者情绪低落，与所处境遇不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。情绪低落至少持续两周，且此期间至少有下述症状中的4项：,对日常生活丧失兴趣，无愉快感；,精力明显减退，无原因的持续疲劳感；,精神运动性迟滞或激越；,自我评价过低；,诊断要点 （1）患者情绪低落，与所处境遇不相称，可以从闷闷不,90,联想困难，自觉思考能力显著下降；,反复出现想死念头或自杀行为；,失眠、早醒或睡眠过多；,食欲不振，体重明显减轻；,性欲明显减退。,（2）由于情绪的低落导致患者社会功能受损，或造成痛苦或不良后果。,（3）排除其它躯体疾病所导致的抑郁。,联想困难，自觉思考能力显著下降；,91,综合性医院抑郁与躯体疾病共存的病人可有以下5种情况：,（1）抑郁可诱发或促使躯体疾病发生，如长期紧张或挫折性生活事件导致抑郁，影响机体免疫功能，发生器质性疾病；,（2）抑郁可以是躯体疾病的直接后果，如癌症病人由于严重的生理功能丧失，慢性疼痛和绝望而产生抑郁；,综合性医院抑郁与躯体疾病共存的病人可有以下5种情况：（1）,92,（3）抑郁可能加重躯体疾病的痛苦，如情绪抑郁的病人对疼痛或不适更加敏感而不易耐受；,（4）抑郁可作为躯体疾病的表现之一，如甲状腺机能低下；,（5）抑郁以躯体化症状表现，检查无阳性所见，即所谓“查无实据”。,（3）抑郁可能加重躯体疾病的痛苦，如情绪抑郁的病人对疼痛或,93,美国某调查发现，24%的内科住院病人有明显的临床抑郁表现，其中53%的抑郁病人内科医师认为没有精神异常，只有14%的病人被内科医师认为有抑郁，但接受抗抑郁治疗者仅9%。,美国某调查发现，24%的内科住院病人有明显的临床抑郁表现，其,94,65%的抑郁病人其抑郁是躯体疾病的后果；,21%的病人抑郁都是发生在躯体疾病之前，即生活事件或应激导致抑郁，然后发生躯体疾病；,14%有抑郁的病人则仅有躯体症状，而无器质性病变。,65%的抑郁病人其抑郁是躯体疾病的后果；,95,据摩洛哥医师报告，在782例心脏科就诊的病人中，131人（17%）无器质性心脏病，主要表现是胸痛和心动过速，其中半数有抑郁心境.,据摩洛哥医师报告，在782例心脏科就诊的病人中，131人（1,96,抑郁表现常被内科医师忽略，一方面可能是临床工作太忙，没有充分时间与病人交谈；另一方面可能是“想找出真正的病因而妨碍了内科医师对病人情绪问题的重视”。,抑郁表现常被内科医师忽略，一方面可能是临床工作太忙，没有充分,97,抑郁情绪未被识别还有两种可能的原因：（1）抑郁同时伴有躯体疾病因为躯体疾病“吸引”了内外科医师的注意力，未再考虑病人的心理状态。,（2）抑郁以躯体症状为主诉抑郁的躯体化，因为症状“分散”了内外科医师的注意力，只重视对这些症状的治疗和寻找“病因”，忽视了抑郁情绪的存在。,抑郁情绪未被识别还有两种可能的原因：（1）抑郁同时伴有躯体疾,98,躯体形式障碍（Somatoform Disorder）,属神经症范畴，是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。,躯体形式障碍（Somatoform Disorder）,99,病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，却无视反复检查的阴性结果。尽管医生反复说明其症状并无躯体基础，并予以再三保证，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状；当然，即使患者有时存在某种躯体疾患，但所患躯体障碍不能解释症状的性质和程度或病人的痛苦和先占观念。对病人来说，即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，他们也否认心理因素的存在。,病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，却无视反复检,100,诊断时需注意，因对躯体症状的过分担心（严重性与实际明显不符）或对自身健康的过度关注（通常的生理现象或微小不适），影响其社会功能，病程在3个月以上，并应排除确实存在的躯体性疾病。,临床上常见有4个类型:,诊断时需注意，因对躯体症状的过分担心（严重性与实际明显不符）,101,（1）躯体化障碍（Somatization Disorder）,表现为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。病程较长，常在转诊到精神科之前，已到过各综合性医院就诊，做过各种检查，均无明显阳性发现。有的病人因此而手术，却找不到任何病变部位，使手术枉然一场。,（1）躯体化障碍（Somatization Disorde,102,躯体症状可涉及到身体任何系统或任何一个部位，其中较常见的是胃肠道不适（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点以及性或月经方面的主诉。可以伴有明显的抑郁或焦虑。病人关注的重点是症状本身，要求治疗以消除症状。病程波动，常在社交、人际关系、家庭生活等方面存在问题，女性多于男性，成年早期起病,躯体症状可涉及到身体任何系统或任何一个部位，其中较常见的是胃,103,（2）疑病障碍（Hypochondriacal Disorder）,持续存在担心或相信自己患有严重的躯体疾病或身体畸形的优势观念，反复就医，反复检查的阴性结果和医生的解释均不能打消其顾虑，即使有短期的动摇，一旦症状再次感觉到复又坚持认为疾病存在。有的病人称：“能把我的病检查出来的仪器还没生产出来，我的病肯定是有的。”,（2）疑病障碍（Hypochondriacal Diso,104,在他人看来是正常或普通的感觉与外观，却常被病人视为异常和令人苦恼。将注意力集中在身体某一器官，并对所认为的“躯体疾病”自行命名。患者常伴有明显抑郁和焦虑，症状呈慢性波动性病程。男女均有。,在他人看来是正常或普通的感觉与外观，却常被病人视为异常和令人,105,（,3）躯体形式的自主神经功能紊乱,（Somatoform Acctonomic Dysfunction）,病人表现的症状主要或完全是受植物神经支配的器官或系统，即心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统等。最常见的情况是累及心血管系统（“心脏神经症”）、呼吸系统（心因性过渡换气和厄逆）和胃肠系统（“胃神经症”和神经症性腹泻）。,（3）躯体形式的自主神经功能紊乱 （Somatof,106,某些症状更具有个体特异性和主观性，如部位不定的痛感、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。病人把这些症状归于特定的器官或系统（与植物神经相关的系统），但相应的检查无明确的器质性病变。,某些症状更具有个体特异性和主观性，如部位不定的痛感、烧灼感、,107,（,4）持续性躯体形式疼痛障碍,（Persistent Somatoform Pain Disorder）,表现为不能用生理过程或躯体疾病予以合理解释的持续而严重的疼痛，常涉及23各部位。多由情绪冲突或心理社会问题导致，,检查无相应的器质性病变。,（4）持续性躯体形式疼痛障碍（Persistent Som,108,六.处理方法,六.处理方法,109,1在各科就诊病人中，当能识别出存在某种心理障碍时，要认真的排除确实存在的躯体性或器质性疾病。如果能够确定器质性疾病的存在，要分析：,1在各科就诊病人中，当能识别出存在某种心理障碍时，要认,110,某种心理障碍同器质性疾病的关系，哪种在先、在后或同时伴存，有否因果关系；,患者自身感受、主观诉述或疼痛程度同所查得的器质性改变是否相符，还是超过了器质性症状的程度；,通过对器质性问题的治疗和处理，能否改善或缓解病人的主观感受，以进一步判定心理障碍的存在和决定是否给予相应治疗。,某种心理障碍同器质性疾病的关系，哪种在先、在后或同时伴,111,2当考虑到存在某种心理障碍时，要注意倾听家属对患者疾病的意见和看法，会有助于医生全面了解病情，有时候由此而分析出是否存在某些心理社会问题，帮助确定某种心理障碍存在与否。,2当考虑到存在某种心理障碍时，要注意倾听家属对患者疾病的意,112,3当确定存在某种心理障碍时，如果有能力进行处理，应当给予较为有效的干预措施：,3当确定存在某种心理障碍时，如果有能力进行处理，应当给予较,113,(1)抗抑郁药和抗焦虑药的应用：,1）三环类抗抑郁剂（TCA）,氯丙咪嗪 clomipramine 25mg,阿米替林 amitriptyline 25mg,(1)抗抑郁药和抗焦虑药的应用：,114,2）选择性,5-HT,再摄取抑制剂（SSRI）,西酞普兰 citalopram 20mg,氟西汀 fluoxetine 20mg,帕罗西汀 paroxetine 20mg,舍曲林 sertraline 50mg,2）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）,115,3),5-HT,和NE双重再摄取抑制剂（SNRI） 万拉法新 venlafaxine 25mg,4)5-HT拮抗回收抑制剂（SARI）,曲唑酮 trazodone 50mg,5)NE能和特异性5-HT,能抗抑郁剂（NaSSA）,米氮平 mirtazapine 30mg,3)5-HT和NE双重再摄取抑制剂（SNRI）,116,6),选择性,5-HT,再摄取激动剂(SSRA),噻萘普叮 tianeptine 12.5mg,7)单胺氧化酶抑制剂(MAOI),吗氯贝胺 moclobemide 150mg,8),纯植物抗抑郁剂,圣约翰草提取物,路优泰 neurost 300mg,6)选择性5-HT再摄取激动剂(SSRA),117,9),抗焦虑药,阿普唑仑,alprazolam 0.4mg,劳拉西泮 lorazepam 0.5mg,丁螺环酮 buspirone 5mg,9) 抗焦虑药,118,（,2）探讨心理病因，正确认识疾病，学会放松和转移对疾病的过度注意，以及采取某些特殊的心理治疗如暗示性疗法，行为疗法等。,（2）探讨心理病因，正确认识疾病，学会放松和转移对疾病的过度,119,4,. 当不能正确识别或判定某种心理障碍的存在,；,或通过对躯体疾病的治疗，患者症状长期不得改善，甚为苦恼，怀疑有某种心理病因基础,；,或考虑有某种心理障碍存在，而在处理上又有困难时，应及时请精神医学医师会诊以帮助诊断和处理，或转往精神心理专科进行诊治，以免耽误病情，及早解除患者的痛苦。,4. 当不能正确识别或判定某种心理障碍的存在；,120,据统计，在综合性医院初诊患者的分类中，略高于1/3的患者为躯体疾病，接近1/3的患者为心理疾病（神经症等），其余1/3的患者为与心理因素密切相关的躯体疾病（心身反应或心身障碍等）。,据统计，在综合性医院初诊患者的分类中，略高于1/3的患者为躯,121,要加强在综合医院对心理障碍或与心理应激相关疾病的诊治，除加强这方面知识的学习外，还要有赖于同精神专科医生的协作开展联络会诊精神病学服务。,要加强在综合医院对心理障碍或与心理应激相关疾病的诊治，除加强,122,谢谢大家!,谢谢大家!,123,