单击此处编辑版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,干预,早期,保护,全程,获益,最终,聆听指南的声音ACCF/AHA心衰治疗指南2021,宜昌二医院心内科覃乃芳,American Heart,Association,DIO-PM002/01-8/2021,预防重于治疗,?千金要方论诊候?,古人善为医者,上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病,近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。,心力衰竭事件链,Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63.,Dzau V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素,高血压,糖尿病,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间开展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,新进展2021年ACCF/AHA心衰指南发布,ACC 2021 年会,ACCF/AHA心衰指南发布,延续2005，分为ABCD 4期心衰高危患者AB期如高血压，糖尿病纳入心衰分期,A,期,B,期,C,期,D,期,心衰高危患者,无结构性心脏病变,无心衰病症,有结构性心脏病变,无心衰病症或体征,有结构性心脏病变,既往或现在有心衰病症,顽固性心衰，需要特殊干预,高血压,动脉粥样硬化疾病,糖尿病,肥胖,代谢综合征,既往心肌梗死,左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低,无病症瓣膜病,有结构性心脏病变,和,气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的病症(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法平安出院的患者),结构性,心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰病症,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,为什么设置心衰高危患者,A,，,B,期？,中国震撼的数据心衰高危AB期人群数量庞大,如果不进行早期干预，后果将会怎样,?,震撼的数据：,高血压患者,2,亿,2080万,(2000,年,),糖尿病患者,20,0,万,心肌梗死患者,心衰发病率,，心衰死亡率,中国心血管病报告,2007,Diabetes Care 2004;27:1047-1053,设置,AB,期的重要性,两个早期,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.,早期,识别，,早期,干预,A/B,期人群,减少,心衰发病率，减少心衰死亡率，,改善,预后,RAAS和交感神经系统兴奋性,神经内分泌和细胞因子激活,NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、TNF,长期、慢性激活,所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。,促进,心肌重构,，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,心力衰竭的发生开展机制,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗或“标准治疗所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变,以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗：,强心、利尿、扩血管,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,Jessup,Brozena.New Engl J Med 2003;348:200718,心肌梗死后重构与心功能降低有关,初发梗死,梗死段扩大,数小时至数天,心肌重构,数天至数月,SV 100ml,EF 60%,SV 100ml,EF 40%,SV 100ml,EF 25%,NYHA,心功能分级,ACC/AHA,心衰分期,A,期,有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状,B,期,有结构性心脏疾病但无心衰症状,I,级,有心脏病，无明显活动受限,C,期,有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,II,级,一般体力活动出现心衰症状,III,级,轻微活动即出现心衰症状,IV,级,静息时仍有心衰症状,D,期,顽固性心衰需特殊治疗,ACC/AHA,心衰诊治指南心衰分期与,NYHA,心功能分级的区别,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,叶任高等主编.内科学第6版,指南推荐,ACCF/AHA,心衰指南：,A,期患者,早识别,A,期,心衰高危患者,无结构性心脏病变,无心衰病症,例如以下患者,高血压,动脉粥样硬化疾病,糖尿病,肥胖,代谢综合征,或,应用心脏毒性药物,有心肌病家族史,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,治疗目标,治疗高血压,鼓励,戒烟,治疗血脂异常,鼓励规律锻炼,不鼓励饮酒，远离非法药品,治疗代谢综合征,药物治疗,在适宜的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB,指南推荐,ACCF/AHA,心衰指南：,A,期患者,早治疗,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,心力衰竭,B,期治疗的目的改善心脏结构，预防,心力衰竭,发生,心力衰竭,B,期治疗：,减轻左室肥厚,改善左室重构,预防心力衰竭发生,改善心梗后转归,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82.,心力衰竭,B,期：,左室肥厚,左室重构,心肌梗死,心力衰竭B期前临床心衰阶段：有结构性心脏疾病但无心衰病症,指南推荐,ACCF/AHA,心衰指南：,B,期患者,早识别,B 期,有结构性心病病变,无心衰病症或体征,例如以下患者,既往心肌梗死,发生左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低,无病症瓣膜病,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,治疗目标,A期的所有措施均适用Class I,药物治疗,适宜患者宜采用ACEI或ARB。,适宜患者宜采用受体阻滞剂。神经内分泌阻滞剂BB、ACEI或ARB联合治疗对AMI患者可产生额外益处。,局部患者的器械治疗,植入式除颤器,指南推荐,ACCF/AHA,心衰指南：,B,期患者,早治疗,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,如何依据指南，标准心衰C期治疗？,当患者进展到,C,期,指南推荐,ACCF/AHA,心衰指南：,C,期患者,C,期,有结构性心脏病变,既往或现在有心衰病症,例如以下患者,有结构性心脏病变,和,气短、乏力、运动耐量降低,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗或“标准治疗所取代：ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛,心力衰竭治疗模式的转变,以神经内分泌抑制剂为主的治疗,传统的心力衰竭常规治疗：,强心、利尿、扩血管,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,治疗目标,A,期和,B,期所有措施均适用,限盐,常规用药,利尿剂治疗液体潴留,ACEI,受体阻滞剂,局部患者的器械治疗,双心室起搏,植入式心脏复律除颤器,局部患者可采用的药物,醛固酮拮抗剂,ARB,洋地黄,肼屈嗪/硝酸酯类制剂,指南推荐ACCF/AHA心衰指南：C期患者标准治疗,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,B,、,C,、,D,期,B,、,C,、,D,期,A,期,高血压，或糖尿病性，心脏病,左室扩张呈球形,左室收缩功能障碍,二尖瓣返流,心腔大小正常,向心性左室肥厚,舒张功能不全,左房扩大,“舒张性心力衰竭”,“收缩性心力衰竭”,收缩性和舒张性心力衰竭,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,LVEF,LVEF,正常,指南推荐,左室射血分数降低心衰患者治疗建议,a b ,a b ,所有目前或既往有HF病症，LVEF降低，但病情稳定的病人推荐使用-阻滞剂(使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂)，除非有禁忌症,a b ,对于,LVEF,降低的轻中度,HF,患者,(,尤其是因其他指征服用,ARB,的患者,),，可将,ARB,作为一线治疗替代,ACE,抑制剂。,建议所有目前或既往有HF病症的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，除非存在禁忌。,LVEF,经传统治疗，病症仍持续存在，LVEF仍然降低的患者可考虑加用ARB,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,防止使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物(如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的,HF,患者的收缩期和舒张期高血压。,a b ,a b ,对于合并房颤的射血分数正常的,HF,患者，医师应予以控制心室率。,a b ,医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的,HF,患者的肺淤血及外周水肿。,a b ,假设左室射血分数正常的心衰患者合并有病症的冠心病或有证据说明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。,C,LVEF,正常,C,C,指南推荐,左室射血分数正常心衰患者治疗建议,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,D,期,顽固性心衰，需要特殊干预,例如以下患者,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的病症(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法平安出院的患者),治疗目标,A、B和C期的适宜措施,重新确定适宜的护理级别,方法,临终关心机构,特殊治疗措施,心脏移植,长期应用正性肌力药物,永久性机械辅助,试验性手术/药物,指南推荐,ACCF/AHA,心衰指南：,D,期治疗,Hunt SA,et al.Circulation.2021;119(14):e391-479.,a b ,建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者