单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管性痴呆,(Vascular dementia, VD),血管性痴呆(Vascular dementia, VD),1,痴呆的概念,痴呆,（,Dementia,）,为一种临床综合征，多见于成年人和老年人，是指由于大脑的,器质性改变使得曾经正常的智能再次低下，是一种获得性、持续性智能障碍。,在无意识障碍的情况下，记忆、认知、语言、视空间技能、情感或人格等精神心理活动中，,有记忆、认知功能障碍及其它至少一项缺损，同时伴有社会、生活活动能力减退的一种状态。,并且上述症状和功能损害至少己存在,4,6,个月才能诊断。,痴呆的概念痴呆（Dementia）为一种临床综合征，多,2,痴呆的特征,后天获得性的,持续性的,多个认知功能损害,(1),记忆损害,(2),一个或多个其他认知功能损害,认知功能,较先前水平明显,减退,临床症状,进行性加重,在,意识清楚,的情况下判断,明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与,以往水平相比有显著的降低。,痴呆的特征后天获得性的,3,痴呆综合征的发病率,Alzheimers Disease,阿尔茨海默病,55%,vascular Dementia,血管性痴呆,20%,dementia with Lewy bodies,路易体痴呆,15%,frontotemporal Dementia,额颞叶痴呆,5%,O,ther,其他,5%,痴呆综合征的发病率Alzheimers Disease 阿,4,何为认知功能？,认知：,cognition,包括：,注意力,记忆力,定向力,语言能力,视空间定向能力,执行功能（组织管理能力）,何为认知功能？认知：cognition,5,认知功能障碍的表现,1,、注意力,患者在意识清楚的情况下出现注意力减退，表现在对环境变化的漠不关心；对提问的反应迟钝；不能准确回答或答非所问；严重者表现为置之不理，无法坚持完成正常交流和病史询问。,2,、定向力,对时间、人物和地点失去正确的判断能力，,需排除意识水平障碍所致的嗜睡和发作性意识内容障碍所致的谵妄。,认知功能障碍的表现1、注意力,6,认知功能障碍的表现,3,、记忆力,主要表现为近记忆力减退，阿尔滋海默病（,AD,）患者可持续数年达到严重程度；,VD,患者呈选择性的斑片状减退，对于某些事件毫无记忆，对另一些事件可完整回忆，在一段时间之内有比较大的波动。,4,、视觉空间,外出迷路等，可通过询问患者家庭住址、如何乘坐交通工具到达某处、或画钟表和房子等进行检查。,认知功能障碍的表现3、记忆力 主要表现为近记忆力减退，阿尔滋,7,认知功能障碍的表现,5,、语言,患者可能存在着不同程度的言语表达和理解障碍， 还可有严重的构音障碍。,通过简单的交流和提问，判断患者言语是否流畅，有无听力理解障碍，还可请患者对简单物品进行命名，重复简单词句，非文盲者进行阅读、书写和计算检查，明确患者是何种类型的失语，还是构音障碍。,认知功能障碍的表现5、语言,8,认知功能障碍的表现,6,、执行功能（组织或管理能力）,主要是额叶的功能，患者对既往所掌握的知识和技巧逐渐丧失了运用的能力，包括理解力、计算力、执行口头命令完成某些动作的能力，因额叶、颞叶和顶叶病变所致的执行功能障碍，可表现为失写、失用和失算。,认知功能障碍的表现6、执行功能（组织或管理能力）,9,血管性痴呆,（,VD,）,概念：,血管性痴呆是指各种脑血管病（缺血性、出血性）引起的脑损害所致的严重认知功能障碍综合征。,病因,:,脑血管病及其危险因素。,发病机制,:,脑血管病的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。,血管性痴呆（VD）概念：血管性痴呆是指各种脑血管病（缺血,10,VD,与血管性认知障碍（,VCI,）,的关系,1,、,1993,年,Hachinski,和,Bowler,提出的，指与脑血管病有关的各种程度的智能障碍，包括血管性痴呆和未达到痴呆标准的血管性认知障碍,；,2,、,2000,年,Bowler,等又建议,VCI,专指脑血管病引起的认知障碍但未达到痴呆标准的综合征。这一定义使,VCI,与 轻度认知障碍（,MCI,）有相同的含义，只是,VCI,与血管性痴呆有关，而,MCI,则与,AD,有关。,VD与血管性认知障碍（VCI）的关系 1、,11,临床分型,美国国立神经病与卒中研究所,/,瑞士神经科学研究国际会议,(NINDS-AIREN),诊断标准,:,1,、皮质型,2,、皮质下型,3,、,Binswanger,病,4,、丘脑型,临床分型美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会,12,WHO,疾病分类第,10,修订版（,ICD-10,）诊断标准：,1,、急性发作型,2,、多发梗死型,3,、皮质下型,4,、皮质和皮质下混合型,5,、其他不可分类型,WHO疾病分类第10修订版（ICD-10）诊断标准：,13,临床表现,血管性痴呆的临床表现有两部分组成：,一、构成痴呆的记忆障碍和精神症状。,二、脑损害的局灶性症状和体征。,临床表现,14,1,、多发梗死性痴呆：,多个梗死灶引起的痴呆综合征。,1,）脑血管病高危因素，反复多次卒中发作病史；,2,）卒中引起的局灶性神经系统体征；,3,）早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损；,4,）进行性痴呆，呈阶梯式加重，最终发展为全面和严重的智力衰退；,5,）影像学检查显示多发性梗死灶。,1、多发梗死性痴呆：多个梗死灶引起的痴呆综合征。,15,2,、关键部位梗死性痴呆：,与高级皮质功能有关的特殊关键部位梗死所引起的痴呆。,1,）关键部位包括海马、角回、扣带回、丘脑、穹窿、基底节等；,2,）主要表现为记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等。,2、关键部位梗死性痴呆：与高级皮质功能有关的特殊关键部位梗死,16,3,、皮质下血管性痴呆：,包括腔隙状态和,Binswanger,病。,1,）以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变为特征；,2,）多发性于前额皮质下区域；,3,）临床可表现为纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳、招执行功能缺失明显等；,4,）影像学表现常为多发腔隙灶和广泛的白质损害。,3、皮质下血管性痴呆：包括腔隙状态和Binswanger病。,17,4,、其他：,1,）低灌注性：分水岭梗死性痴呆；,2,）出血性：脑出血性痴呆、蛛网膜下腔出血性痴呆；,3,）遗传性：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（,CADASIL,）；,4,）,AD,合并,VD,。,4、其他：,18,痴呆的诊断,诊断标准,痴呆量表,神经心理测验,有关实验室检查,神经病理证实,痴呆的诊断诊断标准,19,诊断标准,美国国立神经病与卒中研究所,/,瑞士神经科学研究国际会议,(NINDS-AIREN),美国精神疾病统计和诊断手册第,4,版（,DSM-IV,）,WHO,疾病分类第,10,修订版（,ICD-10,）,美国加州,AD,诊断和治疗中心（,ADDTC,）,A：,痴呆,B：,脑血管疾病,C：,痴呆的发生与脑血管有一定关系，即痴呆发生在脑血管病后,3,个月以内,诊断标准美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议,20,NINDS-AIREN,标准,A.,临床很可能,(Probable),标准：,1.,通过临床及神经心理学检查有充分证据证明有痴呆。同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身性疾病或脑变性病（,AD,）所引起的痴呆。,2.,有脑血管病的证据：,1,）临床证明有脑血管病所引起的局灶性体征；,2,）,CT,或,MRI,证实的脑部梗死灶；,3,）重要部位单一的梗死。,3.,上述两种损害有明显的因果关系：,1,）在明确的卒中后,3,个月内出现痴呆；,2,）突然出现或波动样、阶梯样进展性认知功能衰退。,NINDS-AIREN标准A. 临床很可能(Probable,21,临床支持很可能,(Probable),血管性痴呆标准：,1.,早期出现步态异常（小碎步、慌张步态、失用及共济失调等）；,2.,不能用其他原因解释的多次摔倒病史；,3.,早期出现尿急、尿频及其他泌尿系统症状，且不能用泌尿系统疾病来解释的症状；,4.,假性球麻痹；,5.,人格及精神状态改变：意志缺失、抑郁、情感改变及其他皮层下功能损害，包括：精神运动迟缓和失用。,临床支持很可能(Probable)血管性痴呆标准：,22,临床不支持很可能,(Probable),血管性痴呆标准：,1.,早期发现的记忆力损害，且进行性加重，同时伴有其他认知功能障碍，且神经影像学上缺乏相应的病灶；,2.,缺乏局灶性神经系统体征；,3. CT,或,MRI,无脑血管病损害的表现。,临床不支持很可能(Probable)血管性痴呆标准：,23,B.,临床可疑,(Possible),血管性痴呆标准：,1.,有痴呆表现和神经系统局灶性体征，但脑影像学上无肯定的脑血管病表现；,2.,痴呆与脑卒中之间缺乏明显的相互关系；,3.,隐匿性起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病证据。,B. 临床可疑(Possible)血管性痴呆标准：,24,C.,确定,(Definite),血管性痴呆诊断标准：,1.,符合临床很可能血管性痴呆诊断标准；,2.,脑活检或尸检的病理证实有脑血管的病理改变；,3.,无病理性神经元纤维缠结和老年斑；,4.,无其他可导致痴呆病理改变的病因。,C. 确定(Definite)血管性痴呆诊断标准：,25,NINDS-AIREN,标准中的痴呆定义,A：,神经心理学检查证明有以下损害：,（1）,记忆,（2）,2,项其他：定向、语言、视觉-空间功能、注意、执行功能、运动控制、应用,B：A,影响日常生活能力,Roman,et al：Neurology 1993；43：250,NINDS-AIREN标准中的痴呆定义A：神经心理学检查证明,26,NINDS-AIREN,标准的要求,痴呆应与脑血管疾病有时间关系,在卒中后3月内发生,排除卒中前即有,AD（5.5%-16.3%,）,突然或快速起病,波动或阶梯样病程,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDS-AIREN标准的要求痴呆应与脑血管疾病有时间关系,27,常用痴呆诊断量表,简易精神状态量表（,MMSE,）,长谷川痴呆量表（,HDS,）,临床痴呆量表（,CDR,）,日常生活能力量表（,ADL,）,Blessed,痴呆量表（,BDS,）,Hachinski,缺血量表（,HIS,）,常用痴呆诊断量表简易精神状态量表（MMSE）,28,1978,年修订的,Hachinski,缺血量表,临床特征 得分,急性起病,2,卒中病史,1,神经系统局灶症状,2,神经系统局灶体征,2,头颅低密度灶,孤立的,2,多发的,3,5,分：诊断血管性痴呆,3-4,分：可疑血管性痴呆,2,分：排除血管性痴呆,1978年修订的Hachinski缺血量表,29,神经心理测验,成人智力量表（,WAIS）,Wechsler,记忆量表,快速词汇测验,物体记忆测验,神经心理测验成人智力量表（WAIS）,30,实验室检查,神经电生理检查,神经影像学检查,神经病理检查,实验室检查神经电生理检查,31,神经电生理检查,1、脑电图（,EEG）,2、,视觉和听觉诱发电位(,VEP、BAEP),3、,运动诱发电位(,MEP)、,体感诱发电位(,SEP),4、,事件相关诱发电位(,ERP),神经电生理检查,32,神经影像学检查,1、头颅,CT,平扫可发现导致血管性痴呆的多发性低密度病灶；脑室扩大、脑沟增宽、皮质变薄等脑萎缩改变；,2、头颅,MRI,检查可发现额叶、颞叶和海马萎缩；还可发现白质脱髓鞘的长,T2,信号；基底节、丘脑以及脑干的重金属离子沉积异常信号等，可进行痴呆的病因诊断鉴别；,3、脑功能和代谢检查。,神经影像学检查,33,血管性痴呆的神经影像学表现,血管性痴呆的神经影像学表现,34,鉴别诊断,1,、,Alzheimer,病：,两者都是老年期常见的痴呆。,AD,以记忆障碍为主，有其发展有明显的阶段性；,VD,以执行功能障碍为主，脑血管病的病史及神经影像学检查可帮助诊断,VD,。,2,、正常颅压性脑积水：,VD,出现脑萎缩或脑室扩大常需与正常颅压性脑积水鉴别。后者表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁等三大主征，发病比较隐匿，无其他的卒中史（除蛛网膜下腔出血外），影像学缺乏脑梗死的证据而主要是脑室扩大。,鉴别诊断1、Alzheimer病：两者都是老年期常见的痴呆。,35,血管性痴呆的处理,防治脑卒中：危险因素的控制、早期诊断和治疗、预防卒中再发；,改善认知功能药物：尼莫地平、胞磷胆碱、多奈哌齐、加兰他敏、美金刚、银杏叶制剂、脑活素等；,控制行为和精神症状：使用相应的抗精神药物。,血管性痴呆的处理防治脑卒中：危险因素的控制、早期诊断和治疗、,36,分类,常用药物,胆碱脂酶抑制剂,多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲,谷氨酸受体拮抗剂,美金刚,钙离子通道拮抗剂,尼莫地平,脑血管扩张剂,桂利嗪,脑代谢赋活剂,尼麦角林、双氢麦角碱、吡拉西坦、奥拉西坦,抗缺氧类药,都可喜,神经肽,脑活素,抗氧化剂,司来吉兰、维生素,E,其他,银杏叶提取物、神经节苷酯、丙戊茶碱,改善认知药物分类,分类常用药物胆碱脂酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉,37,血管性痴呆的预防,发现高危人群,有效控制高血压（,I,级证据，,A,级推荐）,控制血糖,调节血脂,房颤患者抗凝,抗血小板,颈动脉内膜剥离和支架植入,生活习惯的改变,有效治疗卒中和,TIA,有效康复,血管性痴呆的预防发现高危人群,38,血管性痴呆的预后,难以预计，各个研究的结果不一致,有研究报道,VD,的5年死亡率为63.6%，而,AD,则为31.8%,VD,的5年护理院入住率为31.8%，而,AD,则为20.6%,血管性痴呆的预后难以预计，各个研究的结果不一致,39,课题简介,1,、目的：,了解高压氧对,VD,的治疗效果并探讨可能的治疗机制。,2,、方法：,1,）病例入组标准：按,NINDS-AIREN,诊断标准。,2,）排除标准：有意识障碍、谵妄、神经症、重度失语，明显感觉、运动损害，但无神经心理测验证据的病例。同时排除其它能引起记忆、认知功能障碍的系统性疾病和其它脑部疾病。,课题简介1、目的：了解高压氧对VD的治疗效果并探讨可能的治疗,40,3,）治疗方法：入组后病例随机分为对照组和治疗组，对照组采用常规方法：控制脑血管病危险因素、血管扩张剂及改善认知功能药物等；治疗组在对照组基础上加用高压氧治疗，,1,次,/,日，,10,次为,1,个疗程，共治疗,2,个疗程。,3）治疗方法：入组后病例随机分为对照组和治疗组，,41,3,、评定指标：,1,）痴呆量表：简易精神状态量表（,MMSE,）、长谷川痴呆量表（,HDS,）、临床痴呆量表（,CDR,）、日常生活能力量表（,ADL,）、,Blessed,痴呆量表（,BDS,）、,Hachinski,缺血量表（,HIS,）,2,）实验室指标：,CRP,、,IL-1,、,IL-6,、,TNF,、,A,、,tau,蛋白,3,）神经电生理检查：,24,小时动态脑电图（,EEG）,、脑干听觉诱发电位(,BAEP),、体感诱发电位(,SEP),3,）神经影像学检查：头颅,CT,和,/,或,MRI,以上指标于治疗前后均进行测定和检查。,3、评定指标：,42,