,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室上速的单剂口服治疗,室上速的单剂口服治疗,1,Respiratory sinus arrhythmia,影响窦性心率最常见的因素是呼吸。,呼吸性窦性心律失常属正常现象，可以相当明显 (达 10 20 次/min), 特别在儿童及青年。,由于呼吸不同时相迷走神经张力变化，吸气时心率轻度增加，呼气时轻度减少。,Respiratory sinus arrhythmia,2,室上速的单剂口服治疗概要课件,3,生理性窦性心动过速,窦性心动过速（窦速）常常是机体适度的反射性反应的结果。,在成人，窦速定义为窦房结起源的节律，频率大于100次/分。,正常成人在重度体力活动中最快心率极少超过180次/分,生理性窦性心动过速 窦性心动过速（窦速）常常是机体适度的反射,4,生理性窦性心动过速,诊断,12导联 ECG P波在I, II, aVF 导联正向，在 aVR V1 、 V2 负向，在V3 到 V6又正向。,PR 间期在 120 ms 200 ms (老人220 ms).,P波形态正常，但可能幅度增加， 波形更加尖锐，目前认为这种因心率增快引起的P波形态变化的原因是窦房结区主要起搏细胞位置的变化造成初始心房激动位置的变化。,生理性窦性心动过速 诊断,5,治疗,处理重点首先在于查找可能病因，然后给予治疗。,但阻滞剂可极为有效。,如果阻滞剂禁忌，非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓或维拉帕米在症状性甲亢中也可能有益。,治疗 处理重点首先在于查找可能病因，然后给予治疗。,6,不适当的窦性心动过速,可能机制,不适当的窦性心动过速似乎是由于窦房结起搏细胞自律性增高造成的，或是自主神经功能失调，或者两个原因都有。,自主神经功能失调包括肾上腺素能受体敏感性增高和有效的心迷走反射降低，经常还伴有固有心率异常增高。,不适当的窦性心动过速 可能机制,7,流行病学和临床特点,不适当的窦性心动过速患者往往相对年轻，许多患者是卫生工作者，绝大部分患者为女性.,症状常见持续心悸、极度呼吸困难、慢性疲乏、晕厥先兆。,静息时心率异常升高，与活动程度不成比例。心率随运动而变化但始终高于正常人3040次/分。,窦速时尽管心室率很快，却很少对血液动力学产生不良影响。但是如果快速心室率持续存在，可能产生扩张型心肌病。,流行病学和临床特点 不适当的窦性心动过速患者往往相对年轻，许,8,诊断,白天静息心率应100次/分或轻微体力活动心率即增加至100次/分（如从坐位站起或慢走），夜间心率恢复正常。,心动过速和症状为非阵发性。,发作心动过速时12导联心电图P波形态及电轴应与窦性心律时相似，最好是相同。,应排除引起窦性心动过速的继发性原因（如发热、贫血甲亢、嗜铬细胞瘤、机体适应不良等）。,诊断 白天静息心率应100次/分或轻微体力活动心率即增加至,9,治疗,治疗主要是缓解症状。,阻滞剂似乎是缓解症状最有效的药物，作为一线治疗。,偶报道非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓或维拉帕米也有效。,近来已证明用射频能量和电极导管技术进行窦房结消融或改建术有效 。各医学中心长期随访疗效差别很大，最高成功率达66%。,治疗 治疗主要是缓解症状。,10,室上速的单剂口服治疗概要课件,11,窦房结折返性心动过速,窦房结折返性心动过速的原因是窦房结内或其邻近组织形成折返。,特征是心房率在105150次/分之间，心电图P波形态与窦性心律时相似。,发作心动过速时周期长度发生明显变化很常见。,窦房结折返性心动过速 窦房结折返性心动过速的原因是窦房结内或,12,机制,由其命名可以看出，这种节律是由于仅限于窦房结或其周围组织的折返造成的。,电生理检查时心房标准程序刺激常常能够诱发。刺激迷走神经，给予腺苷或维拉帕米可以终止,机制 由其命名可以看出，这种节律是由于仅限于窦房结或其周围组,13,流行病学和临床特点,在因室上速电生理检查的患者中，窦房结折返性心动过速患病率从1.8到 16.9% 。,大部分窦房结折返性心动过速患者存在器质性心脏病。,症状与任何心动过速的典型症状一样，包括心悸、呼吸困难、晕厥先兆和晕厥 。,若患者心动过速发作延长、持续，可能导致扩张性心肌病。,流行病学和临床特点 在因室上速电生理检查的患者中，窦房结折返,14,诊断,心率增快（范围常在120150次/分），心动过速和症状为阵发性，突发突止。,12导联心电图P波形态几乎与窦性心律时相同。,电生理检查标测技术表现为与窦性心律相似的心房激动顺序。,窦房结折返性心动过速可由心房起搏诱发和终止，,也能被腺苷或提高迷走神经张力的手法终止。,诱发与心房或房室结传导时间无关。,诊断 心率增快（范围常在120150次/分），心动过速和症,15,治疗,终止持续的窦房结折返性心动过速发作，可短期静脉注射腺苷和维拉帕米以及刺激迷走神经。,尚未系统研究过长期治疗药物，但洋地黄、钙通道阻滞剂、阻滞剂单用或联合应用可能有效。,对发作频繁、症状严重而药物治疗无效或心动过速机制不明者可行电生理检查。,一些小规模研究发现射频消融窦房结区可预防窦房结折返性心动过速复发 。,治疗 终止持续的窦房结折返性心动过速发作，可短期静脉注射腺苷,16,PSVT,治疗,Acute Treatment,Long-Term Pharmacologic Therapy,a. Prophylactic Pharmacologic Therapy,b. Single-Dose Oral Therapy (Pill-in-the-Pocket),Catheter Ablation,PSVT 治疗Acute Treatment,17,PSVT,长期药物治疗,对频发的、持续时间较长的PSVT患者，如果不愿射频消融治疗可选长期药物治疗。,标准治疗包括非二氢吡啶类钙拮抗剂(verapamil 480 mg/day), 阻滞剂(propranolol 240 mg/day), 地高辛(0.375 mg/day)。,对无器质性心脏病对阻滞房室结药物无效的病人， 优先选用Ic 类药物氟卡尼和心律平。,对大多数病例， 没有必要使用III 药物如索他洛尔或胺碘酮。,PSVT 长期药物治疗对频发的、持续时间较长的PSVT患者，,18,SVT Single-Dose Oral Therapy (Pill-in-the-Pocket),单剂治疗是刺激迷走神经无效时指仅在发作心动过速时服用药物来终止心律失常。,对AVNRT发作不频繁，发作时间较长（几小时）但能良好耐受的患者，适于考虑这种方法。,如果发作间隔很长，此法能够使病人免于长期不必要的药物治疗。,要求药物起效时间短。,病人应无明显左室功能不全，窦性心动过缓，或预激综合征。,SVT Single-Dose Oral Therapy (,19,Termination of PSVT with a single oral dose of diltiazem and propranolol,15名PSVT 患者，电生理诱发，持续15min，连续2天随机先后给予安慰剂和地尔硫卓（120mg)加心得安(160 mg)。,诱发后观察4h，安慰剂组PSVT持续16489min，观察期内4例转复。,地尔硫卓加心得安组观察期内14例转复，平均持续2715min，转复后不能诱发。,安慰剂组窦房结恢复时间为911459ms，地尔硫卓加心得安组为1076270ms（NS）。,地尔硫卓加心得安组2例有一过性度房室传导阻滞和交界区心律,Circulation 1985;71:104-109,Termination of PSVT with a sin,20,Flecainide single oral dose for management of PSVT in children and young adults,入选标准,：,发作性心悸，有PSVT的心电图记录。,无室性心动过速及房颤病史。,心律失常发作一般不超过3h，能良好耐受,发作与劳力因素无关。,无器质性心脏病证据。,Am Heart J 1992;124:110 115,Flecainide single oral dose fo,21,食道调拨诱发并给予口服单剂氟卡尼,随机35名病人进行电生理检查,给予,氟卡尼 iv（1.5mg/kg） 5min,iv氟卡尼有效25名,口服氟卡尼有效22名,口服氟卡尼无效3名,发作5min内口服氟卡尼,长期持续口服氟卡尼,Am Heart J 1992;124:110 115,PSVT终止，不能诱发或诱发持续30s,至少48h后,3h内PSVT终止，食道调拨不能诱发或诱发持续30s,2.90.3mg/kg;嚼碎后服下,随访127m,食道调拨诱发并给予口服单剂氟卡尼随机35名病人进行电生理检查,22,Flecainide single oral dose for management of PSVT in children and young adults,静脉氟卡尼结果：,16人AVRT，9人AVNRT。,1.54min内PSVT终止。,口服氟卡尼结果,：,在25人中，22人（88%） PSVT终止，平均8034min（30140min）。,12人食道调拨不能诱发，10人PSVT不能持续。,长期随访结果：,共134人次发作，单剂口服于3h内终止127人次（95%），另7人次单剂口服无效。,Am Heart J 1992;124:110 115,Flecainide single oral dose fo,23,Flecainide single oral dose for management of PSVT in children and young adults,讨论：,在无器质性心脏病的青年，PSVT发作更长时间也不引起血液动力学恶化。,相反，老年人无论隐性或显性心脏病，心率及心动过速的持续时间都决定是否发生心力衰竭。,CAST试验证实在缺血性心脏病的患者中c类药物的潜在致心律失常作用。而在本研究中，在正常心脏的青少年PSVT患者中，未发现氟卡尼明显致心律失常作用。,Am Heart J 1992;124:110 115,Flecainide single oral dose fo,24,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,入选标准：,年龄1875岁。,发作不频繁（5/年），可良好耐受，ECG证实的PSVT，每年至少来急诊室1次。,发作时ECG提示AVRT或AVNRT。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,25,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,排除标准：,心室预激,缺血性心脏病,静息心率50次/分,左室功能不全,其他严重疾病，近期心梗，卒中等,需长期服用阻滞剂，钙阻滞剂，地高辛或其他抗心律失常药。,持续房性或室性心动过速史。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,26,安慰剂组33名,随机37名病人进行电生理检查,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,4例未诱发或持续5min,地尔硫卓120mg+,心得安80mg组33名,氟卡尼组33名,口服约3mg/kg,17名, 52% 20名, 61% 31名, 94%,P0.001,2h转复率,P0.001,7742,平均转复时间（min）,7437,3222,随机，连续3天，留置心内导管,诱发后5min后嚼碎口服，观察2h,AVNRT 25,AVRT 8,NS,低血压,转复后HR50次/分,无度AVB,1名 2名 1名,1名 3名,安慰剂组33名随机37名病人进行电生理检查 J Am Col,27,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,长期随访：,病人出院时带药为最有效的药物（转复时间最短的药物），若药物有严重副作用，则换另一种。,教育患者发生心悸5min后,嚼碎口服，24h内只服用一剂，若服药后2h未转复，则建议挂急诊。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,28,长期随访33名,31名（1712m）,地尔硫卓+,心得安组26名,氟卡尼组5名,21名（81%）服药后终止,3名（11%）服药后2h未终止,2名（8%）发作时无药,4名（80%）服药后终止,1名发作时无药,2例两药均无效，排除,5名退出,2名退出,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,长期随访33名31名（1712m）地尔硫卓+氟卡尼组5名2,29,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,随访中，患者来急诊人数比例 3人/31人（9%）比入选前一年 31人/31人（100%）明显减少（P0.0001）。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,30,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,随访中副作用：,地尔硫卓+心得安组10例,6例虚弱感持续几小时,1例恶心,1例呕吐,1例cephalea,1例晕厥并跌伤,氟卡尼组1例呕吐,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,31,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,讨论：,本研究中，发作不频繁，可良好耐受的PSVT患者占全部PSVT的13%。,5名患者（16%）发作变频繁，行射频消融治疗（不适于本研究，本策略不改变病程） 。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,32,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,不足：,对研究用药无效者可能需其他药物或其他给药方法。,随访期不能排除其他引起心悸的心律失常如房颤、房扑等。,随访期不是随机对照研究。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,33,Efficacy and Safety of Out-of-HospitalSelf-Administered Single-Dose Oral DrugTreatment in the Management of Infrequent,Well-Tolerated PSVT,治疗发作不频繁，可良好耐受的PSVT，以转复为窦性心律为衡量标准，口服单剂地尔硫卓（120mg)加心得安(80 mg)显示优于安慰剂和氟卡尼。,在仔细选择病人中口服单剂地尔硫卓加心得安可以明显减少来急诊室次数。,病人在院外口服地尔硫卓加心得安前，必须先在医院内试用，以评价疗效及安全性。,J Am Coll Cardiol 2001;37:548 53,Efficacy and Safety of Out-of-,34,Preference for Acute Cardioversion of af,DC Cardioversion,i.v. Ibutilide,Other:,Oral Flecainide,Oral Propafenone,i.v. Procainamide,Preference for Acute Cardiover,35,Preference for Acute Cardioversion,Flecainide / Propafenone / Procanimide,For oral agents,High single dose,Minimal structural heart disease,Preference for Acute Cardiover,36,“Be not the first nor the last to adopt a therapy.”,Sir William Osler,Amiodarone for ACLS: a critical evaluation.,Emerg Med Serv,2001; 30(9):61-7,Amiodarone for ACLS: a critica,37,何时终止心肺复苏,The decision to end (or even initiate) CPR should be based on a physicians assessment of the patients prior advance directives (if known) and the cerebral, cardiovascular, and general status of the patient.,Recent prospective and retrospective data confirm that survival is unlikely in patients who have no return of spontaneous circulation after,30 min,of ACLS care.,*,Recent studies have demonstrated that continued in-hospital CPR efforts (in patients failing prehospital advanced cardiac life support) are not only expensive but also unsuccessful.,These guidelines, however, should be altered in patients with hypothermia, barbiturate overdose, and perhaps following electrocution, where recovery has been seen even after hours of resuscitation.,*,Prospective validation criteria for on-scene termination of resuscitation after out-of hospital cardiac arrest.,Ann Emerg Med,1993; 22:884-885,何时终止心肺复苏The decision to end,38,室上速的单剂口服治疗概要课件,39,