单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,COMPANY,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,COMPANY,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性中毒规范化诊治进展,急性中毒规范化诊治进展,背景,国内,1.,中毒,和损伤,是,继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病后第五大死亡原因，占总死亡率,10.7%,2.,对急性中毒在诊疗方面我国没有共识或指南,3.,目前,国内采取的,诊疗,共同原则在国际上并未达成共识,背景国内1.中毒和损伤是继恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼,背景,国外,1997,年,美国共识,美国临床中毒学会,(AACT),欧洲中毒中心与临床中毒学家协会（,EAPCCT,）,2008,年,日本,“急性中毒标准诊疗指南”,参照,美国,标准,结合英文、日文文献,524,篇,临床,病历资料,背景国外1997年美国共识美国临床中毒学会(AACT)欧,?,?,?,如何规范救治？,?如何规范救治？,急性中毒的诊疗规范,诊 断,1,毒物检测,2,病情分级,3,治 疗,4,急性中毒的诊疗规范 诊 断1毒物检测2病情分级3治,一、急性中毒的诊断,病史：,是提供诊断依据的重要和首要环节,诱因或,/,和毒物接触病史,体征：中毒综合征及中毒相关体征,实验室检查：,确诊：毒物检测,缺乏接触史,一、急性中毒的诊断病史：缺乏接触史,抗胆碱能,综合征,胆碱样综合症,交感神经样综合征,阿片综合征,颠茄片、阿托品、曼陀罗中毒,有机磷、氨基甲酸酯类中毒,可卡因、咖啡因、茶碱中毒,阿片、乙醇、镇静药中毒,皮肤干红、体温高、瞳孔大、心动过速、谵妄,中毒综合症,流涎、大汗、肌束震颤、肺水肿,高血压、心动过速、体温高、易激惹、多汗、瞳孔大,呼吸抑制、瞳孔小、昏迷、体温低、低血压,抗胆碱能胆碱样综合症交感神经样综合征阿片综合征颠茄片、阿托品,中毒相关症状,化学性青紫,（高铁血红蛋白血症）,亚硝酸盐、苯胺、非那西丁,、未腌好的青菜,中毒,全身皮肤、黏膜紫绀，低血压,中毒相关症状化学性青紫亚硝酸盐、苯胺、非那西丁、未腌好的青菜,二、毒物检测,尿液的检查：,特异性不高,吸食可卡因,5,天后，尿检,+,，无中毒症状,血浆毒药物检测：,不作为常规检查,大部分血毒物药物浓度与临床症状相关联差,毒理学的实际毒物检测速度,慢,二、毒物检测尿液的检查：,二、毒物检测,特异性检查及时进行：,胆碱酯酶活力,正铁血红蛋白,HbCO,二、毒物检测特异性检查及时进行：,二、毒物检测,方法：便携式毒物检测仪器,便携式气体测定仪,便携式酒精测试仪,常见中毒快速检测箱,二、毒物检测方法：便携式毒物检测仪器,三、病情分级,非职业类中毒：,有机磷农药中毒有病情分级标准,绝大多数无病情分级标准,三、病情分级非职业类中毒：,四、治疗,治疗原则,（一）、立即终止接触毒物,撤离现场,脱去污染的衣物,清洗接触部位的皮肤,由胃肠道进入者终止服用,四、治疗治疗原则,四、治疗,（二）、清除尚未吸收的毒物,吸入性中毒：保持气道通畅，吸氧,接触性中毒,清除皮肤上的毒物,清除眼内的毒物,清除伤口中的毒物,口服中毒：消化道清除,四、治疗（二）、清除尚未吸收的毒物,经消化道中毒毒物清除方法,催吐,1,导泄,2,洗胃,3,灌肠,4,四、治疗,经消化道中毒毒物清除方法催吐1导泄2洗胃3灌肠4四、治疗,四、治疗,（三）、特效解毒剂,（四）、促进已吸收毒物的排泄,利尿,补液,吸氧,血液净化,（五）、中毒并发症的处理,四、治疗（三）、特效解毒剂,1,、催吐,对于多数情况无效、不可靠,不作为常规治疗手段,禁忌证,1),昏迷,2),惊厥,3),食入腐蚀性毒物,4),食入石油蒸馏物,5),休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤,6),最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史者,1、催吐对于多数情况无效、不可靠,2,、洗胃,国内：,2h,内，,6h,内仍洗,国际共识：,洗胃不作为常规治疗手段，随服毒时间延长，除毒率下降。,回吸率：,1h,以内,60%,；,1h,以上者,30%,认为服毒可能达到危及生命用量,且服毒后,1,小时内可考虑洗胃,欧美国家：洗胃率下降至,14.4%,。,2、洗胃国内：2h内，6h内仍洗,2.,洗胃,国内：广泛应用。早期洗反复洗彻底洗,对镇静安眠类轻度中毒患者不主张洗胃,原因：,多数未获益，增加并发症风险,将药物进一步推入肠道,造成迷走神经兴奋和缺氧，诱发心律失常,2.洗胃国内：广泛应用。早期洗反复洗彻底洗,2.,洗胃,日本指南,适应 症, 服用高毒性毒物,1,小时以内,1,小时以上，但服用量大，或强毒性、抑制胃肠蠕动以及活性炭不易吸附的毒物。,国内：农药中毒为主,欧洲以毒品、药物为主,2.洗胃日本指南适应 症,2.,洗胃,禁忌证, 口服强酸、 强碱及其他腐蚀剂者。, 口服石油制品： 如汽油、 煤油。, 同时吞服锐器者,高危食道与胃出血、 穿孔者， 如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,2.洗胃禁忌证,2.,洗胃,洗胃方法：,左侧卧位，幽门在上，头部向下倾斜约,15,。,成人：清水 清除胃内容物后，每次,200-300ml,（太多胃内压增高）。,小儿：生理盐水，,10-20ml/kg,至洗出液清澈透明为止。最低,1-2,升，多可达,5-20,升。,2.洗胃洗胃方法：,2.,洗胃,并发症 ：, 吸入性肺炎, 食道、 胃穿孔出血, 心律失常， 重者可致心脏骤停, 水、 电解质失衡： 尤其是儿童清水洗胃时,喉痉挛, 低氧血症,国内对洗胃重新审核和修订其适应证,2.洗胃并发症 ：,3.,活性炭,活性炭是炭在,600900,加热后而制成。,活性炭不能被消化道吸收,毒药 物被活性炭吸附后可排出体外。,它是一种安全有效、能够降低从胃肠道吸收入血的毒物水平的清除剂。,3.活性炭活性炭是炭在600900加热后而制成。,3.,活性炭,作用：吸附毒物，避免肠道吸收，再给予导泻，防止吸收。,适应症：,1,小时以内，疗效确切。,禁忌症：,肠梗阻、肠麻痹、肠穿孔,不被活性炭吸收的药物,3.活性炭作用：吸附毒物，避免肠道吸收，再给予导泻，防止吸收,3.,活性炭,易吸收的药物,茶碱类,镇静安眠类,巴比妥类,镇痛类,药物不明的,不被吸收的,强酸强碱,金属离子（锂、铁）,酒精,3.活性炭易吸收的药物不被吸收的,3.,活性炭,并发症：,便秘,消化道梗阻,误吸,易引起化学性肺炎,3.活性炭并发症：,3.,活性炭,服用方法,服药,1,小时内给与,50-100g,（儿童,1g/kg,）,/,次，混于生理盐水或温开水服用或注入胃管,同时给予导泻药物,反复给与：,2-6h,再给与半量，持续,24-48h,对于苯巴比妥类、各种缓释剂、阿斯匹林反复给与效果更好,3.活性炭服用方法,4.,导泻,美国临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协 会,2004,年颁布的指南提出的适应证 ：, 口服中毒患者, 在洗胃或,/,和灌入吸附剂后使用泻药， 且建议一次性使用。,4.导泻美国临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协 会2,4.,导泻,方法,甘露醇：效果确切，很快使毒物排出体外,硫酸镁：抑制肠蠕动，肠麻痹,硫酸钠：易致高钠,山梨醇：,4.导泻方法,4.,导泻,禁忌症：,肠梗阻或肠穿孔,近期肠道手术,强酸强碱中毒,严重电解质紊乱,低血容量性低血压,合并症,脱水,电解质紊乱,4.导泻禁忌症：合并症,5.,全肠灌洗（,WBI,）,是一种相对较新的胃肠道毒物清除的方法,经口或胃管,/,十二指肠管快速注入大量聚乙二醇溶液（成人,2,升,/h,，学前儿童,500ml/h,），从而产生液性大便，可多次注入，直至大便排出物变清为止,5.全肠灌洗（WBI）是一种相对较新的胃肠道毒物清除的方法,5.,全肠灌洗（,WBI,）,美国 临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会，,2004,年颁布的全肠灌洗指南提出的适应证：,不作为常规方法使用,可用于不被活性炭吸附的毒物（锂、铁）,肠内滞留时间长的药物如缓释制剂,吞服大量毒品的肠道毒品携带者,5.全肠灌洗（WBI）美国 临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床,5.,全肠灌洗（,WBI,）,聚乙二醇不被吸收，也不会造成患者水、电解质紊乱，应用安全有效，得到临床中毒学界的广泛共识，目前国内的部分中毒救治机构也对口服中毒的中重度患者常规进行全肠道灌洗治疗。,5.全肠灌洗（WBI）聚乙二醇不被吸收，也不会造成患者水、电,5.,全肠灌洗（,WBI,）,禁忌症：,肠梗阻、肠麻痹和消化道出血,缺点：需要胃镜,洗胃灌肠一起进行,5.全肠灌洗（WBI）禁忌症：,5.,全肠灌洗（,WBI,）,方法：,每小时灌洗液,1500-2000ml/h,，至清澈为止,洗胃液至清澈为止,适应症：,服药,1,小时内,根据病情，权衡利弊。,5.全肠灌洗（WBI）方法：,5.,全肠灌洗（,WBI,）,目前广泛应用的洗胃将有可能重新审核和修订适应症，以减少轻度、毒性弱的中毒患者洗胃的相关并发症。推广安全的全肠道灌洗方法如聚乙二醇全肠道灌洗方法的应用。,5.全肠灌洗（WBI）目前广泛应用的洗胃将有可能重新审核和修,6.,灌肠,灌肠,适应症：经导泻或全肠灌肠仍无排便者,方法：,可用,1%,温肥皂水,5001000 ml,灌肠,视病人病情或是否排便可予多次灌肠,6.灌肠灌肠,毒素进入血液,利尿,改变尿液酸碱度,血液净化,供氧,毒素进入血液利尿改变尿液酸碱度血液净化供氧,1,、强制利尿,欧美否认有效，日本、东南亚常规,主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒。但对于毒性较小或有理想的解毒剂时强化利尿需要谨慎。,分类：,酸性利尿：摇头丸、苯丙胺,碱性利尿：磺胺类、水杨酸类、巴比妥类,中性利尿：毒蘑菇，异烟肼、钡剂,1、强制利尿欧美否认有效，日本、东南亚常规,1,、强制利尿,方法：,补液,快速大量饮水、 补液和利尿， 根据血浆电解质和渗透压情况选用不同液体。,同时给予速尿,2080 mg,静脉注射，,目标值：使尿量维持在,200300 m1/h,。,1、强制利尿方法：,1,、强制利尿,碱化尿液,:,用于弱酸性化合物， 如水杨酸、 苯巴比妥等中毒时,用,1.26%,碳酸氢钠,1000ml,，,3h,内静脉滴入,使尿,pH,达,8.0,1、强制利尿碱化尿液:,1,、强制利尿,酸化尿液：,弱碱性毒物如苯丙胺、 士的宁、 苯环己哌啶等中毒时应用,使尿液,pH5.0,应用维生素,C 48 g/d,静脉输注,急性肾衰竭病人不宜应用强化利尿法,1、强制利尿酸化尿液：,2,、血液净化,血液净化适应证,毒物或其代谢产物能被血液透析、 血液灌流、 血浆置换排出体外者,中毒剂量大， 毒物毒性强,摄入未知成分和数量的药物或毒物,合并重要脏器或多个器官功能不全或衰竭,争取在中毒后,812 h,内采用效果较好,2、血液净化血液净化适应证,2,、血液净化,模式选择原则：,结合血液净化技术特点、毒物的理化特性及动力学因素，考虑选择方式。,分布容积大、与组织亲和力高的毒物在血液中的浓度低，从而导致毒物“二次分布”和“二次中毒”现象。,2、血液净化模式选择原则：,血液净化模式选择原则,二次分布：指毒物吸收入血液后很快分布到组织中,故强调早期血液净化治疗。,二次中毒：是指血液中的毒物被清除后组织中的毒物会不断转移到血液中，引起血液中毒物浓度反跳与病情反复。,强调反复进行,血液净化模式选择原则二次分布：指毒物吸收入血液后很快分布到组,血液净化模式选择原则,血液净化主要是清除血液中的毒物，对组织中毒物的浓度影响较少，所以血液净化时需要重复治疗或依据毒物特性联合应用几种血液净化方法。,在多种血液净化技术中，由于血液灌流对脂溶性高、蛋白结合率高、分子质量较大的毒物的清除率远大于血液透析，故血液灌流是急性药物或毒物中毒治疗的首选血液净化方式。,血液净化模式选择原则血液净化主要是清除血液中的毒物，对组织中,血液净化模式的选择原则,重度中毒或特殊毒性强的毒物中毒如百草枯，必须遵循早期、反复、长疗程、联合治疗的原则,对可能引起肾损害的毒物中毒采取血液灌流联合血液透析治疗,清除炎症介质采用血液灌流联合连续性血液净化治疗,治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判断。,血液净化模式的选择原则重度中毒或特殊毒性强的毒物中毒如百草枯,解毒剂治疗,毒物,解毒剂,受体阻滞剂,胰高血糖素,口服抗凝药,维生素,K1,地高辛,地高辛单克隆抗体,氰化物,硫代硫酸钠,/,羟古胺,有机磷,阿托品,铁,去铁胺,重金属,EDTA EMSA DMPS,解热镇痛药,N-,乙酰半胱氨酸,阿片类,纳洛酮,三环类抗抑郁药,高渗碳酸氢钠,解毒剂治疗毒物解毒剂受体阻滞剂胰高血糖素口服抗凝药维生素,并发症的处理,心脏呼吸骤停,心脏呼吸骤停的发生有三种形式：, 心跳先停， 呼吸随之停止。多见于对心血管系统直接毒害的中毒， 如砷、 汞、 锑、 雷公藤、 乌头碱、 洋地黄等。,并发症的处理心脏呼吸骤停,并发症的处理, 呼吸先停， 数分钟后心跳停止。有机磷、窒息性气体中毒、 镇静安眠药等。, 呼吸心跳同时停止。多见于极高浓度的化学物中毒， 如氯气、 氨、 砷化氢、 氰化物等中毒可瞬间死亡 。,并发症的处理 呼吸先停， 数分钟后心跳停止。有机磷、窒息性,并发症的处理,处理：,超长时间心肺复苏,即刻解毒药的应用,延续生命支持,是急性中毒复苏成功的关键,并发症的处理处理：,并发症的处理,心律失常,有些毒物影响心肌纤维的电活动， 或导致心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常。,可根据心律失常的类型选择应用相应的药物， 常用的有利多卡因、 阿托品、 胺碘酮等。,并发症的处理心律失常,并发症的处理,一、中毒性呼吸衰竭的治疗：,（,1,） 保持呼吸道通畅。,是最基本、 最首要的措施,（,2,） 现场复苏。,中毒导致的呼衰、 呼吸骤停在脱离中毒环境后立即现场复苏。,并发症的处理一、中毒性呼吸衰竭的治疗：,并发症的处理,（,3,） 氧疗：一氧化碳中毒可采用高压氧疗,（,4,） 病因治疗,（,5,） 呼吸兴奋剂的使用。,根据中毒机制选择呼吸兴奋剂， 如麻醉药、 镇静安眠药中毒者以呼吸中枢抑制为主， 导致低通气可使用呼吸兴奋剂。,并发症的处理（3） 氧疗：一氧化碳中毒可采用高压氧疗,并发症的处理,(6),呼吸支持治疗：无创、 有创呼吸支持, 抗感染治疗：吸入性肺炎, 其他影响呼吸复苏的相关因素处理,并发症的处理(6)呼吸支持治疗：无创、 有创呼吸支持,并发症的处理,二、中毒性脑病,治疗：,防治脑水肿、 镇静、 抗惊厥,高热者可物理降温， 必要时可使用激素,昏迷者保护脑细胞、 降低脑代谢、 减少脑氧耗、 脑细胞活化剂、 催醒剂的应用,并发症的处理二、中毒性脑病,并发症的处理,三、急性肾功能衰竭,治疗：,如使用特效解毒剂、 络合剂,维持有效血液循环， 纠正缺氧,避免使用对肾有损的药物,合理使用利尿药,必要时尽早行血液净化,并发症的处理三、急性肾功能衰竭,并发症的处理,四、急性中毒性肝病,治疗：,应尽早行血液净化,激素的应用,抗氧化剂的应用， 如还原型谷胱甘肽、 维生素,C,、维生素,E,等,支持疗法， 防止水 电解质酸碱失衡,并发症的处理四、急性中毒性肝病,并发症的处理,全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征,治疗,早期积极有效的干预，包括抗全身炎症反应药物乌司他丁、 血必净、 特异性解毒剂和血液净化治疗等措施， 可以有效的提高重症中毒病人的成活出院率。,并发症的处理全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征,谢谢！,谢谢！,