青岛大学附属医院,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,青岛大学附属医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸道 感染的诊治,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2021年世界卫生日主题为抵御耐药性,在全球范围内，“ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2021; 197:107981 2. :/ who.int/world-health-day/zh/3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2021; 48:112,我国耐药形式严峻,我国，“ESKAPE耐药菌株检出率高,检出率,(%),产,ESBL,大肠埃希菌,MRSA,产,ESBL,肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2021;11(5):321-329,你的决定和最正确的选择吗,题,1,直行,or,右拐,3,个失血性休克,两害相权取其轻,ICU,两益相权取其重,规矩,抗感染失败可能原因,诊断是否正确,药物是否覆盖致病菌,给药方案是否合理,综合治疗措施是否到位,是否有并发症、药物热,注意：过早、过频换药也是常见原因,内容,细菌与感染,感染及脓毒症发病机制,肺炎的分类及特点,抗感染的治疗原那么,毛主席语录,分清敌友是首要问题,如果分不清敌友，你就有可能把敌人当作朋友，那么你就死得成、你死得快,你也可能把朋友当作敌人，那么、你的朋友就会越来越少，敌人就会越来越多，最终你还会完蛋,孙子曰 ；细菌也是这样,一,细菌,-,人的众生 伴侣,皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、G+厌氧菌,口腔：表葡、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、 奈瑟球菌、,大肠埃希菌、嗜血杆菌、厌氧球/杆菌、白色念珠菌,肠道：大肠埃希菌、产气场杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌,双歧杆菌、厌氧菌、白念,鼻咽部：根本同口腔,尿道：表葡、棒状杆菌、肠球菌,1,肠道正常菌群的生理意义,(1),生物拮抗,:,竞争黏附,营养,(2),免疫作用,:,促免疫器官发育,SLgA,(3),营养作用：氮，糖，维生素利用,(4),抗衰老作用：,SOD,(5),抗肿瘤作用,:,酶，激活巨噬细胞,固有免疫 ：微生物屏障正常菌群,2,抗菌药物对肠道菌群影响,口服用药发生率高,喹诺酮类对肠道菌群影响小,氨基糖苷类口服给药时影响大,甲硝唑吸收和尿排出迅速而 影响小,经胆道排泄,B,内酰胺类影响明显,克林霉素对肠道菌群影响显著,3,条件致病菌致病,3,个条件,寄居部位改变,免疫功能低下,菌群失调,缺血缺氧应激反响,根底疾病,抗生素使用,Moore:,创伤后收缩压,90 mmHg,的,20,例病人的培养结果均为阴性,收缩压, 50%,多重耐药菌比例高,免疫功能紊乱,1,感染与脓毒症,细菌 感染,炎症介质,低血容量,血管扩张,心肌抑制,细胞性缺氧、微循环受损,休克,全身性组织缺氧,高风险病人征兆,器官功能障碍,凝血系统,神经内分泌,Deitch,等在大鼠出血性,休克,再灌注的模型中观察到；缺血,30,分钟后有,61%,的大鼠在肠系膜淋巴结中存在移位的细菌，有,13%,的大鼠肝脏、脾脏等器官细菌培养阳性。,定植,组织损伤,炎症反响,脏器损害,致病菌侵入组织造成损伤和肺功能障碍,毒素和炎症因子引起全身炎症反响综合症,2,细菌性肺炎与脓毒症演变,3 脓毒症分阶段诊断病理根底,CCM,journal Critical Care Medicine,致病,因素,血管调节功能障碍,炎症 凝血串联,毛细血管渗漏,血小板 红细胞凝集,DIC,微循环关闭,多器官功能障碍,脓毒症 重度脓毒症 脓毒症休克,MODS,T. R. HR ,血糖水肿,WBC PCT CRP,APTT,MAP PLT,肝肾肺,三 肺炎分类,社区获得性的肺炎,CAP,医疗护理相关性肺炎,HCAP,医院获得性的肺炎,HAP,(,一,),CAP,的临床诊断依据, 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重并出,现脓痰；伴或不伴胸痛；, 发热；, 肺实变体征和或湿啰音；, WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移；,以上,1,4,项任何一项加第,5,项， 除外其他肺部病理性改变, 胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润型阴影,或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征,1,CAP,最常见的病原体,1,肺炎链球菌,2,流感嗜血杆菌,3,卡他莫拉,4 -,溶血链球菌,5,金黄色葡萄球菌。,Cillniz C, et al. Thorax. 2021;66(4):340-6.,N =1463,2,不同年龄患者病原体构成,病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高,Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2021;12(1):134.,百分比,(%),自西班牙的前瞻性研究，,700,例患者，,276,例住院患者，,424,例门诊患者。其中,390,例病原学阳性。,西班牙致病原分布,3,我国肺炎链球菌和非典型病原体为主,病原体检出率,(%),2003,年,12,月至,2004,年,11,月中国,7,个城市,665,例,CAP,患者病原体检测,肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌,混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多,刘又宁,.,等,.,中华结核和呼吸杂志,.2006;29(1): 3-8.,4,五,种,细,菌,对,抗菌药物的,耐药性,抗菌药物,金,葡,菌 （,421,）,肺炎链球,菌（,420,）,流感嗜血杆菌,（,313,）,溶血性链球菌,（,149,）,卡他莫拉菌（,86,）,R%,MIC,R%,MIC,R%,MIC,R%,MIC,R%,MIC,青霉素,G-,口服,88.7,32,24.5,4,-,-,1.3,0.06,-,-,青霉素,G-,注射,88.7,32,1.9,2,-,-,-,-,-,-,氨苄西林,-,-,-,-,17.3,16,-,-,-,2,阿莫西林,/,克拉维酸,0.2,1,5.2,4,0.6,1,-,0.06,0,0.25,头孢呋辛,0.2,2,42.1,16,0,1,-,0.25,0,2,头孢克罗,0.5,4,45.5,128,0,4,-,2,1.2,2,头孢他啶,-,-,-,-,0,0.25,-,-,0,0.13,头孢曲松,0.2,4,10.2,4,0,0.03,0,0.25,0,0.5,左氧氟沙星,13.1,4,2.6,1,1.0,0.5,10.1,8,0,0.5,莫西沙星,9.0,1,0.2,0.13,1.3,0.5,-,1,-,0.13,阿奇霉素,57.0,32,88.1,32,1.6,2,76.5,32,5.8,2,克拉霉素,53.2,8,87.4,8,3.5,8,71.6,8,5.8,2,万古霉素,0,1,0,0.25,-,-,0,1,-,-,5,CAP,抗生素选择,不同人群 病原体,初始经验型抗生素选择,CAP,诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂,2006,年,1O,月第,29,卷,:651,小结,早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键,提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，并及时公布数据指导临床医生经验用药。,(,二,),医院获得性肺炎的诊断,医院获得性肺炎HAP及呼吸机相关性肺炎VAP是医院内最常见的感染性疾病,临床发病率高 1.3%-3.4%,占医院内感染 29.5%,死亡率高,HAP 30%-70%,VAP 19.4%-51.6%,中华医学会重症医学分会 中华内科杂志：2021；526：524-543,1,指南对肺炎的定义,HAP 患者入院后 48 小时发生的肺炎,VAP 气管插管 48 小时发生的肺炎,HCAP 以下患者发生的肺炎,- 近30天内接受静脉注射、伤口护理或化疗,- 家庭护理或长期居住护理机构,- 近90天在急性护理医院住院2天,- 近30天在医院或门诊接受透析治疗,2,HAP,诊断,1999,中国指南,HAP,患者除呼吸道标本外常规做血培养,2,次,呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养,在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、,在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样,在,ICU,患者应进行连续性病原学和耐药性监测,对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施,2 VAP 的诊断 2021中国指南,临床诊断：,胸部,X,线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项,体温,38,Wbc1,万,气管内出现脓性分泌物,微生物诊断：,气管镜保护性毛刷和肺泡盥洗准确性高,气道分泌物涂片有助初步判断,下呼吸道分泌物培养有助判断致病菌,CPIS,有助诊断,VAP,3,HAP/VAP,的微生物特点,(1),条件致病菌,(2),常具有耐药性,(2),常发生种类变迁,(2),适应性强,传染源,:,(1),患者,(2),环境,(3),带菌者,危险因素:,(1) 年龄根底疾病,(2) 诊疗技术,(3) 侵入性检查,(4) 免疫系统损害,G-,菌,铜绿假单胞菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,不动杆菌,G+,菌,金黄色葡萄球菌,MRSA,4,HAP/VAP,主要病原学特点,病人,环境,医护,5,耐药菌院内感染流行病学,多中心、前瞻性研究，人选2021年8月至2021年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和RICU所有确诊为HAP的患者的致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。,刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2021,35(10):739-746.,G-,性肠杆菌科比例高,-,原籍菌,X,非发酵肠杆菌 比例高,-,原籍菌,X,阳性球菌和真菌 多见,-,原籍菌,X,6,HAP,常见病原菌药敏结果,42021年青大附院铜绿假单胞菌耐药,7 2021年 青大附院临床别离细菌,微生物,总数,肺炎克雷伯菌,1608,大肠埃希菌,1539,铜绿假单胞菌,1239,鲍氏不动杆菌,670,阴沟肠杆菌,436,金黄色葡萄球菌,283,嗜麦芽窄食单胞菌,244,屎肠球菌,201,粪肠球菌,129,合计,6349,小结 抗生素初始选择：早、强、准,抗生素,助耐药菌繁殖和定向转移而导致急性感染,致病菌,掠夺,营养，产生,酶和毒素、加剧炎性损害。并,激活,免疫细胞,M/D,及,诱,发,免疫功能的紊乱,快速抑制致病菌，在机体免疫受损前产生免疫应答，去除致病菌是珍贵时间窗抗生素恰当治疗,(一)抗感染的治疗原那么,明确诊断临床或病原学诊断,药物药动学/药效学PK/PD,病人生理与病理状态,平安性,经济性,其他,12,年,SSC,指南中抗感染有关内容,1. 用抗生素前取两份血培养，不延迟抗生素使用1C,2. 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗(1B),3 .经验性抗感染治疗尽可能覆盖病原微生物 (1B),4 .经验性治疗不超过3-5天。致病菌明确单一治疗 (2B),5 .抗感染疗程7-10天,特殊情况可适当延长疗程 (2C),6. PCT辅助停用经验性抗生素治疗2C,7. 建议对需采取紧急(12H)感染源控制的措施1C,8. SDD或SOD以减少VAP1B,9. 严重感染患者使用不加特定免疫增强剂的营养物 (2C)。,1,起始充分治疗显著降低患者病死率,病死率,起始充分治疗,n=,24,不适当治疗,n= 16,治疗延误,n= 36,不适当治疗治疗延误,n= 52,1999,年,-2003,年在阿根廷,76,例,VAP,患者中的一研究,*,*,#,*P0.01 vs,起始充分治疗,#,P0.05 vs,起始充分治疗,与起始不适当治疗和,/,或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,Luna CM,et al.,Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,2 VAP的治疗 2021中国指南,无,MDR,菌感染风险因素,第,2,、,3,带头孢菌素,或 喹诺酮类,或广谱,B,内酰胺类复合制剂,或窄谱碳青霉烯类,有,MDR,菌感染风险因素,头孢,3,、,4,代,或 碳青霉烯类,或,B,内酰胺类复合制剂,+/_,氟喹诺酮类,或氨基糖甙类,有,MDR,菌感染风险因素,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,产,ESBLs,肠杆菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,治疗,头孢菌素类或碳青霉烯类或,B,内酰胺类复合制剂,+,抗假单胞菌喹诺酮类或氨基糖甙类,含舒巴坦,B,内酰胺类复合制剂或碳青霉烯类,+,氨基糖甙类 或四环素类或喹诺酮类,B,内酰胺类复合制剂或碳青霉烯类,利奈唑胺或糖肽类 或四环素类,3 VAP 的治疗- 2021中国指南,抗生素合理应用任重而道远,医院管理者,临床医师,临床微生物实验室,院感控制部门,药事管理人员,全社会,需要,共同努力,