单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/24,0,2型糖尿病胰岛素临床应用,2型糖尿病胰岛素临床应用,1,2,型糖尿病是一种进展性疾病,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.,2,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,大血管并发症,微血管并发症,糖尿病病程,2型糖尿病是一种进展性疾病Stolar MW.et al.J,需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加,Wright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.,Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.,3,UKPDS,提示：在确诊,6,年后大约,50,以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到,6.0 mmol/L,从,UKPDS,开始的年数,(,接受氯磺丙脲治疗的患者,),需要加用胰岛素的患者,(%),0,10,20,30,40,50,60,1,2,3,4,5,6,需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加Wright A,Q1,何时启动胰岛素治疗？,Q1 何时启动胰岛素治疗？,4,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,5,2013CDS,指南,2013CDS指南,6,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,急性并发症或严重慢性并发症,03,妊娠期间,应激情况,(感染、外伤、中等大小以上手术等),严重合并症，肝肾功能不全,对于2型糖尿病患者，以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗,：,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识急性并发症或严,7,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病症状明显,03,两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(H b A1c7.0%),病程中出现无确切诱因的体重下降,以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识新诊断2型糖尿,8,Q2,初始胰岛素治疗方案如何制定,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,9,临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素。因此，应根据病理生理和社会经济因素的差异，统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，调整治疗方案。,临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿,10,1.制定个体化的治疗目标,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议,HbA1c水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者；勿需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病患者,6.,5,%,65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠者,15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者,7,.,5,%,已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危者,8.0%,65岁，预期生存期515年者,9,.0%,65岁或恶性肿瘤预期生存期5年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者,1.制定个体化的治疗目标中国成人2型糖尿病HbA1c目标值,11,2.,不同治疗方案的选择,目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不尽相同。多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。我国的指南中推荐基础胰岛素及预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。,2.不同治疗方案的选择 目前尚无循证医学证据证实何种,12,胰岛素的问世,13,胰岛素发现的先驱,1889,年德国医学家,Oskar Minkowski,和,Josef von Mering,发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关,胰岛素的发现,班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗,商业化胰岛素问世,带给糖尿病人尤其是,1,型糖尿病希望的曙光,诺贝尔奖授予胰岛素的发现者,1889,年,1921,年,1922,年,1923,年,为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献,将班廷医生生日（,11,月,14,日）定为世界糖尿病日,胰岛素的问世13胰岛素发现的先驱胰岛素的发现商业化胰岛素问世,胰岛素,大事记,药用胰岛素的发展史,14,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,1973,单组分胰岛素,1965,人工合成牛,胰岛素,1987,人胰岛素,1981,基因重组,人胰岛素,1996,胰岛素类似物,1938 NPH,胰岛素,1936 PZI,胰岛素,1921,胰岛素用于临床,1953,长效胰岛素,胰岛素大事记药用胰岛素的发展史1419201930194,动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）,与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有,3,个氨基酸不同，猪胰岛素有,1,个氨基酸不同，容易产生抗体,人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素）,利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素,其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。,胰岛素类似物,改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌,结构和人胰岛素相似,根据来源和化学结构分类,15,动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取）根据来源和化学结构分类15,动物胰岛素在反应方面的局限性,动物胰岛素更多杂质，更容易产生抗体,人胰岛素较动物胰岛素纯净，抗原性弱,不良反应,人胰岛素较动物胰岛素局部过敏反应低,人胰岛素较动物胰岛素脂肪萎缩或脂肪肥大发生率低,动物胰岛素的局限性,&,人胰岛素的优势,16,动物胰岛素在反应方面的局限性动物胰岛素的局限性&人胰岛素的优,常规人胰岛素,vs,速效胰岛素类似物,起效慢，不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式,餐前,30,分钟注射，使治疗的依从性降低,作用时间长，使病人在两餐间可能发生低血糖,中效人胰岛素,vs,长效胰岛素类似物,有作用高峰，容易发生夜间低血糖,作用时间不能达到,24,小时,人胰岛素的局限性及胰岛素类似物,的优势,17,常规人胰岛素vs速效胰岛素类似物人胰岛素的局限性及胰岛素类似,常用胰岛素及其作用特点,18,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15,60min,2,4h,5,8h,速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）,10,15min,1,2h,4,6h,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,10,15min,1.0,1.5h,4,5h,中效胰岛素（,NPH,）,2.5,3h,5,7h,13,16h,长效胰岛素（,PZI,）,3,4h,8,10h,长达,20h,长效胰岛素类似物,(,甘精胰岛素,),2,3h,无峰,长达,30h,长效胰岛素类似物（地特胰岛素）,3,4h,3,14h,长达,24h,预混胰岛素（,HI 30R,HI 70/30,）,0.5h,2,12h,14,24h,预混胰岛素（,50R,）,0.5h,2,3h,10,24h,预混胰岛素类似物,（,预混门冬胰岛素,30,）,10,20min,1,4h,14,24h,预混胰岛素类似物,（,预混赖脯胰岛素,25,）,15min,30,70min,16,24h,预混胰岛素类似物,（,预混赖脯胰岛素,50,）,15min,30,70min,16,24h,常用胰岛素及其作用特点18胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,2,种或以上口服降糖药失效的,T2DM,患者,新诊断,HbA1c,9%,或合并严重并发症的,T2DM,患者,基础,胰岛素每日,1,次,基础,-,追加（,1+1,）,治疗,HbA1c,不达标,HbA1c,不达标,胰岛素强化治疗（,基础,-,餐时,胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注）,预混胰岛素每日,1,次,预混胰岛素每日,2,次,或,或,中华医学会内分泌学分会,.,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,.2013,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识2种或以上口服,19,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,20,Q3,胰岛素治疗剂量如何调整？,Q3 胰岛素治疗剂量如何调整？,21,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,22,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病症状明显,03,两种或两种以上口服降糖药最大剂量治疗3个月后H b A1c,7,.0%,两种或两种以上口服降糖药最大剂量治疗3个月后血糖H b A1c,9,.0%,以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用,每日1次方案,0.2IU/(kgd),晚餐前注射,每日,2,次方案,0.20.4IU/(kgd),或1012IU/d，,按1:1分配到早餐前和晚餐前,每日,3,次方案,早晚餐前等剂量转换，,午餐前加24IU或每天胰岛素总量的10%，,可能需要减少早餐前的剂量24IU；,HbA1c7%,HbA1c7%,血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者,0.,5,IU/(kgd),预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)新诊断2型糖尿病患,23,预混胰岛素每日2次治疗方案注意事项,01,不建议同时使用胰岛素促泌剂,03,视个体情况决定是否停用TZD,04,中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者,(如口服降糖药失效后，早餐后血糖13.5mmol/L或早餐前后血糖波动4.4mmol/L)，,以及饮食中碳水化合物比例较高的患者,05,若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖11.1mmol/L，可依据具体情况考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素,02,可继续使用二甲双胍或-糖苷酶抑制剂,预混胰岛素每日2次治疗方案注意事项01不建议同时使用胰岛素促,24,预混胰岛素每日,3,次治疗方案注意事项,01,如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物,03,若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10.0mmol/L，可考虑调整为中预混胰岛素类似物每日3次,02,若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10.0mmol/L，可考虑调整为低预混胰岛素类似物每日3次,预混胰岛素每日3次治疗方案注意事项01如果预混胰岛素从每日2,25,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,26,Q4,自我血糖监测,Q4 自我血糖监测,27,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,28,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,29,2型糖尿病胰岛素临床应用课件,30,Q5,胰岛素应用中应注意的问题,Q5 胰岛素应用中应注意的问题,31,合理使用，避免过度,01,合理的联合用药,02,个体化治疗,03,提升患者的自我管理能力,04,胰岛素应用中应注意的问题,合理使用，避免过度01合理的联合用药02个体化治疗03提升患,32,谢谢大家！,谢谢大家！,33,