按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片文字樣式,第二層,第三層,第四層,第五層,*,提升输血作业的安全,万芳医院,检验科 护理部,前言,捐血一袋，救人一命,标竿学习的大纲,学习动机,学习目的,学习对象,学习方法,问题分析,标竿医院输血作业比较,改善措施及预期成效,未来展望,标竿学习的动机,两个月内连续发生三件有关输血安全的异常,事件，提醒我们输血安全的防护网已经有漏,洞。,藉着标竿学习的机会，重新审慎评估输血安,全防护措施。,提升全院的输血安全，避免日后再发生类似,的异常事件。,标竿学习的目的,藉由标竿医院的学习过程，来实行矫正预防措施，降低输血异常事件。,期望能建立一个完整的输血安全防护网，并扩大到全院的输血安全防护网。,造就一个高质量；零缺点的输血安全体系。,学习计划排定进度,標竿學習成果正式發表會,預演口頭報告,提出書面報告,列出改善方法,分析標竿學習結果,電話訪談與網路收集資料,確立標竿學習對象,擬定標竿計畫,利用魚骨圖分析原因,決定標竿學習主題,成立標竿小組,12/21,12/25,12/1,12/20,11/24,11/30,11/17,11/23,11/10,11/16,日 期,任 務,行 事 曆,12/30,标竿学习的对象,醫學中心,台北新光醫院,區域醫院,新店耕莘醫院,醫學中心,台北國泰醫院,醫學中心,台北馬偕醫院,醫院等級,標竿醫院,床數,803,921,1200,特 色,大型醫院；歷史悠久,血庫內部設備健全完善,績優財團法人醫院；成立約,26,年,血庫內部設備健全，有分院成立,績優財團法人醫院；成立約,12,年,血庫內部設備電腦連線，目前有擴建,計劃，一直為本院之標竿學習醫院,大型社區醫院；成立約,35,年,血庫內部設備健全，全院擴建已完成,976,作业现况比较,台北新光醫院,新店耕莘醫院,台北國泰醫院,台北馬偕醫院,醫院名稱,91/1-12,92/1-9,日班醫檢師,值班方式,專值,專值,專值,74972,52153,34026,49108,33394,28051,萬芳醫院,北醫附設醫院,18662,35762,19239,25213,用 血 量,2,人,2,人,兼值,兼值,3,人,153286,78910,1,人,3,人,5,人,兼值,标竿学习的方法,1.,标竿团队：,4,位医检师，,4,位护理督促长。,2.,依据历年收集的输血异常报告，整理归纳出有关输血安全重点与方向，利用电话访谈、网络查询并拟订改善方案。,3.,检讨改进方法，定期追踪改善的进度，随时修,正对策与方向。,4.,藉医学中心预评，经由专家的专业，评审实际,的缺失，并做改善。,问题分析,輸血紀錄單床號打錯。,護理人員輸血前未確實執行核對。,輸錯血,92.10.30,檢體未核對造成血型做錯。,大交叉試驗未能完全監控。,初次備血未執行血型,double check,。,發錯血,92.09.19,拿錯血型章。,補備血單血型章,蓋錯,92.09.05,護理人員送單前未核對。,血庫醫檢師疏忽確認。,電腦未有管控措施。,備血單血品勾錯,88.08.03,同時間出庫多床血品，電腦連續列印完再寫手提袋，裝錯手提袋,裝錯手提袋,87.09.11,Anti-D,的,slide method,反應較慢，,Rh,血型誤判。,Rh,血型與血庫不符,87.08.18,分 析 原 因,事 件,日 期,問題分析魚骨圖,影響病人輸血安全之要因,護理作業,血庫作業,其他,傳送業務,血液檢驗,發血,檢驗,備血,溫血,備血,輸血,核血,问题分析鱼骨图,影响血库作业安全之要因,备血,检验,发血,检体,/,备血单,缺,double sign,备血单,血品勾错,备血单与,检体不符,装错手提袋,补备血单,盖错血型,训练不足,技术不熟练,人员疏忽,血型做错,Rh,血型与,血库不符,发错血,训练不足,血小板提早送回病房,人员疏忽,人员疏忽,影响护理人员输血作业安全之要因,备血,输血,温血,检体,/,备血单,缺,double sign,备血单血品勾错,未,double check,备血单与,检体不符,技术不熟练,挂血未再,核对病人,double check,不完整,Stick,贴错,(,血单,),采血错误,Stick,贴错,(,检体,),血品放置过久,多床输血混淆,核血,输血反应,未通报,未,Double check,血品品质,Double check,不完整,仪器设备故障,技术操作错误,医嘱错误,问题分析鱼骨图,影响输血的安全性,(I),一、血库作业：,1.,检体：需有,double sign,。,2.,备血单：需有,double sign,。,需有医师签章。,需有正确的血品与数量。,3.,备血检验：需核对检体与备血单。,需有正确的检验技术。,需核对电脑前次备血纪录。,初次备血血型需,double check,。,备血,影响输血的安全性,(I),二、护理作业：,1.,检体：需有,double sign,。,2.,备血单：需有,double sign,。,需有医师医嘱及签章。,需有正确的血品与数量。,3.,备血技术：需核对检体与备血单。,需有,double sign,。,需正确采血。,影响输血的安全性,(II),一、血库作业：,1.,领血单：需要核对备血资料。,需要核对血品与数量。,需有医师签章。,2.,发血检验：需核对检体与领血单。,需有正确的检验技术。,3.,出库：输血纪录单需打印正确的病人资料。,血品号码需与输血纪录单及提袋吻合。,发血,影响输血的安全性,(III),一、血库作业：,1.,输血纪录单：需核对输血纪录单上病人资料。,血品数量及血袋号码。,需要护理人员,double sign,。,2.,输血反应回报：需明了各种输血反应。,需有处理输血反应的专业知识。,输血,影响输血的安全性,(III),二、护理作业：,1.,温血：需正确执行温血。,2.,输血操作：需有完整的输血,SOP,。,需有,double check,挂血。,需有熟练且正确操作输血技术。,观察输血反应并随时提报。,需有完整的记录。,标竿医院输血作业比较,(I),：血库,D院,大,大小,大、小交叉試驗都做,電腦有確認備血血品數量與,領血出庫血品數量,電腦血型紀錄在建檔或發血時有,double check,3,天內補單的血型欄報告方式,初次備血，血型,double check,備血單與檢體,本院,C院,B院,A院,項 目,大,電腦,手工,大,D,ouble sign/,S,ingle sign,D,D,S,S,S,大小,标竿医院输血作业比较,(II),：血库,D,院,进行中,本院,C,院,B,院,A,院,项 目,血库有标准作业手册,病房有完整的输血,SOP,新进护理人员输血相关事项之,教育,血库退件率,(%/,月,),电脑连线,输血反应回覆系统，输血反应,统计与讨论,执行输血前，输血记录单需,double sign,5,2,1,10,5,标竿医院输血作业比较,(III),：护理,D,院,血袋上贴有病人基本资料,D,正确核对领回之血液,Double sign/Single sign,D,S,正确采血,Double check/Single check,正确核对医嘱,初次备血血型,double check,备血单与检体,本院,C,院,B,院,A,院,项 目,S,S,D,D,D,Double sign/Single sign,D,D,S,S,备 血,与病人核对资料,核 血,S,S,D,流程,标竿医院输血作业比较,(IV),：护理,改善之措施,改善計畫,P D,A C,落實執行,追蹤成效,列入標準化作業,改善之措施及预期成效,(I),严格确认所有备血单资料,增加备血资料的正确性,电脑连线增加电脑管控功能,血库医检师再教育，严格执行问题备血单的退件,未来血库电脑连线由电脑打印,备血单血品勾错,一次一床出库减少失误,每放入袋中一次就核对一次,增加核对的次数,先写好手提袋电脑一次出库一床,血品,血品与输血纪录单核对再放入手,提袋,传送领血签名后再核对一次,装错手提袋,反应增强增加正确性,核对无误增加报告正确性,增加反应时间再判读,有问题的血型再以,tube method,确认,发报告前先与血库血型,double,check,Rh,血型与血库不符,预期成效,改善措施,项目,改善之措施及预期成效,(II),加強護理人員再教育，確實執行,輸血前再,double check,床號若手寫，請加入,-,區隔數字,未來電腦連線由電腦列印,輸錯血,小交叉可以有效發現大交叉在血型上的盲點,嚴格執行檢體與備血單核對，減少錯誤,製作三讀五對大型標語掛圖，提醒血庫工作人員隨時核對資料,增加小交叉試驗列入血庫的,SOP,貫徹執行初次備血血型的,double,check,發錯血,減少手拿錯誤而蓋錯章,區隔並標示清楚血型章放置處,電腦建檔時，再一次核對備血單與電腦上的血型是否一致,補備血單血型章蓋錯,預期成效,改善措施,項目,護理人員再教育時，加強,宣導輸血的安全性,電腦連線後可減少人為書寫潦草，增加床號正確性,改善之措施及预期成效,(III),有效防止缺失,正確執行輸血,1.,血液送回或領回時,須由二位護理人員確實核對醫囑,血液報告單 血袋資料及備血單等,並檢驗血袋有無異常 二人於輸血紀錄單簽名,核血錯誤,達到護理人員備血檢體正確率達,100%,1.,先將試管貼好病人資料確認無誤,雙人,Double Check,2.,同時備血一次只核對一人,採血錯誤,減少檢驗科退件數,備血者及見證者共同核對病人,並向病人解釋輸血目的,取得病患同意,在抽血前先將病患貼紙貼於試管上,備血單,/,領血單病人基本資料不符,預期成效,改善措施,項目,改善之措施及预期成效,(IV),有效防止疏失,正確執行輸血,1.,二人核對病人及血型是否相同,若無誤則掛上輸血血型牌,2.,掛血前二人再次核對,輸血過程未完整,提昇輸血作業完整性及安全性,1.,若輸血二人以上,不同病患須分開溫血,2.,若輸血多餘一袋,則第二袋後之血品置於護理站冰箱中暫存,溫血方式不適當,提昇輸血作業完整性及安全性,1.,將病人資料標籤貼於每袋血品上,核血未完整,預期成效,改善措施,項目,运行现况,运行收入平均每月约,340000,元,报废血品每月约,22000,元,出租车运送血品每月约,18000,元,1.,备血，发血，输血过程，落实三读五对。,2.,确保输血安全，持续流程改善与人员训练。,3.,血源取之不易，加强临床应用。,4.,加强血库电脑连线功能，用,IT,来防止核对上的失误。,5.,开发血源，不定时举办献血活动，使本院在用血上,不致匮乏。,未来展望：血库,1.,落实备血、核血、温血及输血技术。,2.,落实两人核对之确实性，不定期稽核此项技术。,3.,加强人员在职教育，以确保输血安全的照护。,4.,确保输血安全，持续流程改善。,未来展望：护理单位,謝謝指教,快樂捐血,讓愛相隨,