,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎的诊断与治疗,大连市儿童医院：崔振泽,2021年3月6日,背景,肺炎是儿童的常见病与多发病,近年来,由国外学者提出了社区获得性肺炎,(CAP),与院内获得性肺炎,(HAP),的概念,这种划分不仅区分肺炎所发生的地点,而且包含了病原学、抗生素选择及病情轻重程度等多项内容,因此备受临床医生的关注,定义,社区获得性肺炎community acquired pneumonia CAP是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺间质)炎症，严格地讲应是指未使用过抗生素、在医院外获得的肺炎,院内获得性肺炎hospital acquired pneumonia HAP)那么是指住院48小时后发生的肺炎,CAP,流行病学特征,发病情况：在北美和欧洲，5岁以下儿童中的CAP年发病率为3.4%4%，514岁儿童肺炎年发病率为1.6%2.2%。开展中国家儿童肺炎更为常见，病情更加严重，是儿童的最大杀手,病原体构成谱,-非典型病原体所占比重不断升高,-随地区、年龄、季节等因素而变化,CAP,诊断的临床意义,明确了肺炎的发生地是在社区,：,CAP,是在医院外、发病时间短、初诊在社区或基层医疗单位，未用抗生素或抗生素选择单一或为窄谱,多为原发性肺炎,：儿童,CAP,多为病原体直接侵入呼吸道的原发性肺炎，炎症局限在呼吸系统，其他脏器很少受累,也称轻症肺炎或称普通型肺炎，极少数也可以重症肺炎就诊,CAP,诊断的临床意义,辅助检查工程简单：通常只检查血常规、摄胸部X线片，初步可判定是病毒或细菌感染，以及肺部炎变程度。对于发热超过57d者应检测MP-IgM等以排除肺炎支原体等感染。在分析检测结果时一定要动态观察、分析与判定，是肺炎支原表达症感染、再感染或支原体感染持续状态，并结合临床表现予以诊断与治疗,CAP,诊断的临床意义,儿童CAP的病原菌与抗生素选择：根据病原学检测有针对性选用抗生素是合理用药的根底。儿童很难行气管插管取痰进行病原学检测，采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响,检测结果只能作为参考。实际上临床医生治疗CAP患儿多数是凭临床经验,参考所在地区、当地医院常见病原菌及药敏试验选用抗生素，患儿年龄更是判定CAP病原菌的主要因素,CAP,病原学经验诊断,儿童CAP诊断的最大问题是区别病毒性和细菌性：结合年龄、病史、病症、体征、化验和X 线胸片分析,如患儿有胸痛、咳黄痰、肺部有较多湿罗音，X 线胸片有实变影或有胸腔积液渗出，白细胞明显增多或核左移或有败血症的表现要高度疑心细菌感染；,假设婴幼儿肺炎以喘憋为主要表现,白细胞计数不高，分类以淋巴细胞为主者，那么多为病毒性肺炎。,当然，患儿的病原也可在治疗期间发生变化，尤其需注意婴幼病初往往以病毒感染为主，而在病程较长时那么可能合并细菌感染,CAP,病原学经验诊断,年龄是儿童CAP 病原学最好的提示：,病毒 是23岁以下婴幼儿CAP 最常见的病原,单纯病毒感染占14%35%。随着年龄增长而减少,在兴旺国家和地区更为突出,细菌 是又一重要病原,其中肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终,肠杆菌属、B 组链球菌、金黄色葡萄球菌主要发生在6 个月尤其3 个月以内的婴儿,而流感嗜血杆菌好发于3 个月至5 岁年龄组,肺炎支原体、肺炎衣原体 其重要性随年龄增长而增加,多见于5 岁以上儿童,混合感染 文献报道儿童CAP 混合感染率8%40%,婴幼儿混合感染多为原发病毒继发细菌感染,而年长儿多为细菌性,继发肺炎支原体或肺炎衣原体感染,CAP,的病原谱,CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫,支原体、衣原体和某些病毒如汉坦病毒等、细菌如嗜肺军团菌等又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌 研究生的数据?,病毒病原,常见有呼吸道合胞病毒RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒hMPV、SARS病毒、人禽流感病毒等,细菌病原,儿童CAP血细菌培养阳性率仅515，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在开展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌SP、流感嗜血杆菌HI主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见、金黄色葡萄球菌SA和卡它莫拉菌MC，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能,其他非典型病原体,.肺炎支原体MP、肺炎衣原体CP、沙眼衣原体CT和嗜肺军团菌LP是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见,MP 是515岁儿童CAP常见病原，占1030以上。文献报道MP感染率9.666.7不等，每隔38年可发生一次地区性流行,CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原020,LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之 一,影响病原检测结果的因素,年龄与季节,检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性,地域、年代和社会经济,研究期间同时存在某种病原的流行等,临床特征,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等病症,临床征象对病原学的提示,细菌,肺炎链球菌性肺炎：起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒病症等，要警惕超抗原反响所致休克表现,葡萄球菌性肺炎：发热、中毒病症明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性那么是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。同时要警惕超抗原反响所致的休克,临床征象对病原学的提示,细菌,流感嗜血杆菌性肺炎：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身病症重、中毒病症明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒,大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身病症极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见,百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎,临床征象对病原学的提示,病毒,多见于婴幼儿,喘鸣病症常见,腋温一般38.5,明显胸壁吸气性凹陷,肺部多有过渡充气体征,RR正常或加快,胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张,临床征象对病原学的提示,支原体,多见于学龄期儿童,多有咳嗽、发热，局部患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音,胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大,临床征象对病原学的提示,沙眼衣原体,新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，局部患儿外周血嗜酸粒细胞升高,严重度评估,年龄期,轻度,CAP,重度,CAP,婴幼儿,腋温,38.5,呼吸增快，但,70,次,/min,正常进食,腋温,38.5,RR70,次,/min,（除外发热、哭吵等因素影响）胸壁吸气性凹陷，鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟,拒食,年长儿,腋温,38.5,呼吸增快，但,50,次,/min,无脱水征象,腋温,38.5,RR50,次,/min,（除外发热、哭吵等因素影响）鼻扇、紫绀、呼吸呻吟,有脱水征象,治 疗,氧疗,患儿出现烦躁不安提示可能缺氧，而缺氧者可无青紫,吸氧指征：海平面、呼吸空气条件下,SaO20.92,，,Pa260mmHg,给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。,对氧疗患儿应至少,4h,监测,1,次体温、脉率、呼吸频率和,SaO2,液体疗法,轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量,因呼吸困难、全身衰弱、难以喂食和吞咽者、频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管乳汁喂养,对不能进食者需予液体疗法，总液量为根底代谢正常需要量80，监测血清电解质,液体种类；510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45：1，补液速度应该是24h匀速，控制在5ml/kg.h以下,患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，含钠溶液同样应酌减,胸部物理疗法,胸部拍击和头低位引流、定期更换体位、呼吸道湿化疗法等,糖皮质激素治疗,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂,以下情况下可以短疗程35d使用糖皮质激素：,1喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者,2中毒病症明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者，有急性肺损伤或全身炎症反响综合症者,3胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反响者,糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松12mg/kg.d或琥珀酸氢化可的松510mg/kg.d或地塞米松0.20.4mg/kg.d,抗病原微生物治疗细菌经验性治疗,儿童CAP最常用的两大类抗生素为内酰胺类、大环内酯类抗生素,13个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，抗菌谱广，可以覆盖大局部小儿CAP病原菌。,2对4个月5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素,所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度疑心者可给予抗结核药物的诊断性治疗。,抗病原微生物治疗细菌针对病原,肺炎链球菌：PSSP青霉素敏感首选青霉素，PISP青霉素中度敏感首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP青霉素高度耐药首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素,流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选第23代头孢菌素或新一代大环内酯类,葡萄球菌：MSSA甲氧西林敏感金葡菌首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素。MRSA耐甲氧西林金葡菌首选万古霉素或联合用利福平,肠杆菌科细菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等：不产ESBLs超广谱内酰胺酶菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等；产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC染色体酶酶者可首选头孢吡肟。,抗病原微生物治疗细菌针对病原,铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那，鉴于药物可能引起不良反响，使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。,B组链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。,厌氧菌：首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。,单核细胞增多性李司特菌：首选按阿莫西林、氨苄西林。,嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。,百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。,抗病原微生物治疗,细菌,抗生素疗程：,一般用至热退且平稳、全身病症明显改善、呼吸道病症局部改善后35天。,具体因病原微生物不同而异，一般SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，铜绿假单胞肺炎约需2128d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1421d，嗜肺军团菌肺炎2128d。,抗生素序贯治疗法SAT：是指在感染初期阶段经胃肠道外主要是静脉途径给予23d抗生素，待临