单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性病患者全科诊疗记录书写要点,慢性病患者全科诊疗记录书写要点,1,讨 论,一、全科诊疗记录书写基本要求,二、全科诊疗首次记录,三、全科诊疗随诊记录,讨 论一、全科诊疗记录书写基本要求,2,全科诊疗记录书写,基本要求,3,“全科诊疗记录”书写基本要求依据,卫生部,病历书写基本规范,（2010）,全国高等学校医学规划教材,全科医学,“全科诊疗记录”书写基本要求依据卫生部,4,首次就诊排除危急情况,1.病史采集全科诊疗记录（SOAP）,2.首次评估（年初/度评估表）,首次就诊排除危急情况 1.病史采集全科诊疗记录,5,鉴别急危重症！,所有患者,在首诊、随访管理时均应,评估是否存在危急症状！,鉴别急危重症！,6,无急危重症,1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的,无急危重症,7,1.健康问题描述,（首诊）,S (Subjective data),主观资料,由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。,（中医：问诊）,1.健康问题描述（首诊）S (Subjective da,8,（二）现病史,(诊断明确的),1.,患者症状,2.诊疗过程,3.是否监测血压、血糖等；血压、血糖最高水平；目前血压、血糖控制情况；,4.既往用药情况,5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）,（二）现病史(诊断明确的)1.患者症状,9,（二）现病史,(诊断不明确的),需鉴别疾病的主要症状,如：,原发性高血压与继发性高血压,2型糖尿病与1型糖尿病,（二）现病史(诊断不明确的)需鉴别疾病的主要症状,10,（三）生活习惯,1.与健康问题相关的生活习惯。,如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、,心理平衡、遵医嘱性等。,2.工作环境、社会环境、家庭环境等。,（三）生活习惯1.与健康问题相关的生活习惯。,11,O (Objective data),（客观资料）,是医生在诊疗过程中获得的病人资料。,包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。,（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）,O (Objective data),12,A（Assesment）,(,评估,),1.诊断,2.鉴别诊断,3.,存在的健康问题及问题程度及预后,A（Assesment）(评估),13,对问题的处理计划（P）：,1.进一步诊断计划；,2.进一步检查项目；,3.治疗计划：,药物记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）；,非药物针对存在的危险因素制定健康指导、行为干预计划及注意事项等。,4.管理级别；,5.随诊要求。,对问题的处理计划（P）：,14,医生建议,即医生希望患者做什么，,医生建议 即医生希望患者做什么，,15,全科诊疗记录,随访,16,1.患者,规范管理,每年提供至少4次“面对面”随访并记录,每年至少一次较全面检查,年度评估,平均每个,季度一次,1.患者平均每个,17,随访,随访的目的,监测治疗效果,督促患者不间断进行治疗；,随访的频率,根据血压、血糖是否达标，决定随访的频率；,随访随访的目的,18,随 访 要 求,1.病情平稳（血压、血糖达标）,2.病情变化,第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；,仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动随访。,随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标）,19,随访记录,（SOAP的顺序）,S 简单明了,O重点检查项目,A过程评估,P下一步的治疗、检查等,随访记录（SOAP的顺序）S 简单明了,20,（五）随访记录形式,随访记录表,在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。,（五）随访记录形式,21,随 访 表,优点：,简单、方便、不易漏项,有利于各项指标的连续观测及横向对比,不足：,病情变化时不能提供变化的原因分析,不能提供医生调整方案的思考,在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。,随 访 表优点：简单、方便、不易漏项,22,年度评估表,1.用于已管理的患者,本年度个体管理评估,下年度管理计划,2.用于初次管理的患者,（注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）,年度评估表1.用于已管理的患者,23,注意!,不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；,避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人；,老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于60mmHg。,注意!不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；,24,