,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,自身免疫性肝病,自身免疫性肝病,刘丽霞,分类,自身免疫性肝炎AIH,原发性胆汁性肝硬化PBC,原发性硬化性胆管炎PSC,重叠综合征,局外综合征,自身免疫性肝炎,(autoimmune,hepatitis,),定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的肝脏疾病。,发病率：,170/100,万,无明确性别比例,自身免疫性肝炎,临床表现,女性多见70%,隐袭起病，慢性迁延性病程,类似病毒性肝炎病症低热、乏力、纳差、厌油、右上腹隐痛等,PE：皮肤巩膜黄染80%，肝掌、蜘蛛痣，肝大，后期门脉高压体征,有时伴SLE、SS或甲状腺疾病,自身免疫性肝炎,实验室检查,肝酶：,ALT,、,AST,升高明显,高,球蛋白血症，,IgG,升高明显,自身抗体：,I,型：,ANA,和,/,或抗,SMA,阳性，可能与,P-ANCA,有关,II,型：抗,LKM-1,阳性，,ANA,、抗,SMA,阴性,III,型：抗,SLA/LP,阳性，,ANA,、抗,SMA,、抗,LKM-1,阴性,注：抗肝肾微粒体抗体：,anti-LKM-1,；抗可溶肝细胞抗原抗体：,anti-SLA,；,抗肝胰抗体：,anti-LP,自身免疫性肝炎,病理,淋巴细胞性碎屑样坏死,门管区周围肝炎,肝硬化形成,自身免疫性肝炎,诊断：诊断AIH的积分系统,血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上,血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上,血转氨酶升高,病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎,无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及服用致肝损药物史,无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现,肝活检的意义？,自身免疫性肝炎,自身免疫性肝炎,鉴别诊断,嗜肝病毒感染和药物性肝炎,SLE,PBC,、,PSC,自身免疫性肝炎,治疗,激素和免疫抑制剂,强的松,30-40mg/d,，减至停用或,5mg/d,维持,硫唑嘌呤,50-100mg/d,CysA,肝移植,自身免疫性肝炎,预后,疾病活动情况：,AST,正常值,5-10,倍以上,Y,球蛋白,正常值,2,倍且持续增高,急性病程,肝硬化迅速进展,病理：,桥接坏死、纤维隔形成、再生结节,原发性胆汁性肝硬化,(primary biliary cirrhosis),定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝硬化。,发病率：,40-150/100,万,女：男,10,20,：,1,，常见于中老年女性,发病机制：,研究发现,PBC,患者泌尿系感染发病率上升，故有人推测可能由细菌感染后交叉抗原所引起。,原发性胆汁性肝硬化,临床表现：,1)早期：嗜睡、瘙痒,(2)晚期：黄疸,(3)骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、胃肠出血、腹水等,(4)可合并枯燥综合征(5-10%)、桥本甲状腺炎(25%)等,(5)体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等,注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查,肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高,血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主,AMA敏感性和特异性均90%，特别是AMA-M2,原发性胆汁性肝硬化,病理：,肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管,早期非化脓性破坏性胆管炎,晚期肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,分期：,1肝功能正常无病症期；,2肝功能异常期；,3病症期；,4失代偿期,原发性胆汁性肝硬化,诊断,中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清,ALP,、,GGT,增高，,AMA,滴度,1:80,特别是,M2,亚型阳性。,肝穿并非必要,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断：,AIH,：可,AMA,阳性，,ALT,、,AST,升高、,IgG,升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。,PSC,：,原发性胆汁性肝硬化,与枯燥综合症的关系,二者之间密切相关,1、均在中年女性多见,2、二者相互高伴发率,3、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病,4、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病,原发性胆汁性肝硬化,存在着显著的不同点,1、抗体谱不同,2、单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高，且以IgG升高为主，而单纯PBC患者那么以IgM升高为主,3、治疗反响不同,4、发病机制,原发性胆汁性肝硬化,自身免疫性胆管炎autoimmune cholangitis,约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床、生化及组织学特征，但是AMA，称为抗线粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎。,AMA的PBC患者血中IgM浓度较AMA者低，但者的ANA阳性率更高。,争议,原发性胆汁性肝硬化,治疗：,对症：消胆胺，维生素,免疫治疗：,目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用,用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、,MTX,肝移植,原发性硬化性胆管炎primary sclerosingcholangitis,定义：是一种原因不明的胆管慢性炎症性疾病，引起多灶性肝内、外胆管狭窄。,临床表现：,男性多见65%，任何年龄段，多为中青年,波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何病症,常伴胆系感染,常伴发IBD，UC明显多于CD。,注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC 87%，CD13%；,UC中10-15%的患者可有肝功能异常，PSC发生率为5%。,原发性硬化性胆管炎,实验室检查：,肝酶：类似,PBC,30%,高丙球蛋白血症，以,IgM,升高为主,免疫学指标：,ANA,、抗,SMA,、,AMA,阳性者少见,45%-70%ANCA,阳性且与胆汁淤积程度平行,影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变。,原发性硬化性胆管炎,病理：,纤维性胆管炎，大小胆管均可受累,典型改变：纤维闭塞性胆管炎上皮细胞变性、消失,晚期肝硬化,原发性硬化性胆管炎,诊断：,有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高,波动性黄疸伴发热和肝区不适,特征性影像学改变,除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症,肝穿价值有限ERCP，MRCP,原发性硬化性胆管炎,治疗,激素及免疫抑制剂效果差,熊去氧胆酸,治疗并发症：瘙痒、胆道感染,肝移植,原发性硬化性胆管炎,预后,进行性开展性疾病，确诊后平均生存期12年；有病症者生存期7年,重叠综合征,AIH合并PBC或AIH合并PSC,AIH合并PBC者肝酶、胆红素水平与单纯AIH者相同，对激素治疗反响好,AIH合并PSC者对激素反响不好,谢谢！,