,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头晕,1,头晕1,头晕的概念,眩晕,特异性症状,周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻 觉，各方向皆有，头活动后加重,失衡,不稳或不安全感，站立和行走困难，无旋转,头重脚轻,漂浮、晕或摇摆感,晕厥前,一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉,2,头晕的概念眩晕2,头晕的主要病因,头晕,眩晕,非眩晕,前庭周围性是前庭中枢性的,4,5,倍,前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。,除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现,慢性、持续性：,精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）,多感觉缺失综合症,前庭周围性为主，其中,BPPV,（约占,1/2,）、前庭神经元炎（占约,1/4,）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。,发作性、短暂的头晕：,系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）,约占半数,3,头晕的主要病因头晕眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的45倍,头晕的分类,根据病变部位及眩晕性质不同分为,1.,系统性头晕（前庭性头晕）,前庭系统病变所致，是眩晕的主要原因，可伴眼球震颤、平衡及听力障碍。根据病变部位又分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。,2.,非系统性头晕,前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等。特点是头昏眼花，轻度站立不稳，无眩晕或眼震，通常不伴恶心、呕吐。,4,头晕的分类根据病变部位及眩晕性质不同分为4,眩晕,椭圆囊,圆囊,半规管,前庭神经核,前庭神经,前庭中枢,外周,中枢,神经通路,椭圆囊,圆囊,半规管,前庭神经核,前庭神经,前庭中枢,外周,中枢,椭圆囊,球囊,半规管,前庭神经核,前庭神经,前庭中枢,外周,中枢,5,眩晕椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢神经,前庭周围性眩晕,BPPV,（良性位置性眩晕位）,前庭神经元炎,Meniere,病,迷路炎,听神经瘤,半规管感染,半规管进水,运动病,淋巴周围瘘,6,前庭周围性眩晕BPPV（良性位置性眩晕位）6,良性位置性眩晕,(BPPV),椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管,7,良性位置性眩晕(BPPV)7,良性位置性眩晕,(BPPV),A.,发作时机,:,总在体位变化时,(,起床、躺下、抬低头时,),与头位有关,B.,持续时间,:,多数在一分钟以内,C.,眼震特点,:,疲劳性位置性眼震,D.,伴发症状,:,伴有剧烈的自主神经系统症状,E.,发作后基本恢复正常,无听力丧失,F.Dix-Hallpike,试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕,治疗：耳石手法复位,8,良性位置性眩晕(BPPV)A.发作时机:总在体位变化时(起,前庭神经元炎,急性发病,病前有病毒感染史,儿童相对较少,自主神经症状剧烈（呕吐、心悸、出汗等）,持续数天，之后仍有数天不稳感,病耳前庭反应减弱,(,冷热试验,),治疗：应用糖皮质激素，呕吐停止后停止前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练,9,前庭神经元炎急性发病,病前有病毒感染史9,梅尼埃病,突发，反复发作，严重眩晕,低频听力丧失,低调耳鸣,耳部涨满感,眩晕持续数小时至数天,听力丧失可以进展,妊娠妇女易患,治疗：限盐饮食（无确定）、利尿药物（没有确切证据）、颈部位置调整、倍他司汀,10,梅尼埃病突发，反复发作，严重眩晕10,前庭中枢性眩晕,眩晕合并神经症状体征,“椎基动脉供血不足,(VBI)”,脑中风：小脑、脑干梗死、出血,多发性硬化,小脑病变,脑肿瘤,药物源性,其它少见原因,11,前庭中枢性眩晕眩晕合并神经症状体征11,VBI,的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致,VBI,概念不清并产生一些错误的认识，如将头晕,/,眩晕和一过性意识丧失归咎于,VBI,、将颈椎骨质增生当作,VBI,的重要病因。诊断标准不明、处置不规范。,12,VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状,关于,PCI,后循环,(posterior cerebral circulation),又称椎基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分颞叶及脊髓。,后循环缺血（,posterior circulation ischemia PCI,）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的,20%,。其主要病因是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。,头晕和眩晕是,PCI,的常见症状。,基于以上认识国际上已用,PCI,概念取代了,VBI,概念。,大量的临床研究证明,骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕,/,眩晕并非,PCI,，,颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要原因,13,关于PCI后循环(posterior cerebral c,绝大多数的,PCI,呈现为,交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。,症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。,体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、,Horner,综合征等。,特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。,PCI,常见临床症状,14,绝大多数的PCI呈现为交叉多种重叠的临床表现，极少只表现为单,15,15,可能损害前庭的药物：,卡马西平,苯妥英钠,汞,/,铅,/,砷等重金属,有机溶剂甲醛,/,二甲苯,/,苯乙烯,/,三氯甲烷,急性酒精中毒,药物源性眩晕,16,药物源性眩晕16,常见的耳毒性药物有,:,氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素,磺胺类,顺铂、氮芥和长春新碱等,奎宁,大剂量水杨酸盐,速尿、利尿酸等,部分耳部外用药,药物源性眩晕,17,常见的耳毒性药物有:药物源性眩晕17,其他少见的中枢性眩晕,偏头痛性眩晕,癫痫性眩晕,颈性眩晕,外伤后眩晕,18,其他少见的中枢性眩晕 偏头痛性眩晕18,偏头痛性眩晕,25%,的偏头痛患者有眩晕,眩晕持续数秒到数天,不伴有听力问题,伴有其他偏头痛的特点（畏光,/,畏声、视觉先兆）,治疗：,止吐、抗晕、安定,曲坦类、麦角类,19,偏头痛性眩晕25%的偏头痛患者有眩晕19,目前没有统一的标准，倾向于采用排除法,特征：,头晕或眩晕伴颈部疼痛；发作多在颈部活动后；部分患者转颈征阳性；颈部影像学异常；多有颈部外伤史；排除了其他疾病。治疗建议：纠正不良的头颈部姿势、理疗、局部封闭,颈性眩晕,20,目前没有统一的标准，倾向于采用排除法特征：头晕或眩晕伴颈部,其它头晕相关疾病,21,其它头晕相关疾病21,非系统性头晕,头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障碍的恐怖感,入睡困难、激惹等焦虑症状，早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状。需要排除器质性,治疗：抗焦虑、抑郁和心理干预。,全身疾病性头晕：自身不稳感,血液病,(,白血病贫血等,),内分泌病,(,低血糖、甲减或甲亢进等,),心脏疾病，射血减少，低血压性,各种原因的体液离子、酸碱度紊乱,眼部疾患,(,眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等,),22,非系统性头晕头昏头脑不清晰感，自身不稳感，甚至担心平衡障,晕 厥,定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性广泛性供血不足所致。,分类及常见疾病,1,血管神经性晕厥,常见,于血管抑制性晕厥，又称自主神经,(,植物神经,),功能紊乱或单纯性晕厥、直立性低血压性晕厥、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥等。,2,心源性晕厥,常见于严重的心律失常，心脏停搏及心肌缺血等。,3,脑,源性晕厥,常见于供应脑部的主要血管发生循环障碍，导致一过性脑缺血所致。如椎,基底动脉供血不足、偏头痛、低血糖、严重贫血、失血及脱水等。,23,晕 厥定义：是突然发生的短暂的意识丧失状态，是由于大脑一时性,眩晕的治疗,24,眩晕的治疗24,病因治疗至关重要,近,1/4,的眩晕难以明确原因,对症治疗的目的,减轻发作期患者的眩晕感受,止吐,控制心悸等症状,解除恐惧心理,治疗原则,25,病因治疗至关重要治疗原则25,常用的前庭抑制剂,抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静、眩 晕停、倍他司汀等,抗胆碱能：东莨菪碱,苯二氮卓类,止吐剂,苯酰胺衍生物：胃复安,吩噻嗪类：氯丙嗪,丁苯酮,发作期常用药物,26,发作期常用药物26,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用,应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立,当患者的急性期症状控制后就应该停用,不能用于前庭功能永久损害的患者,非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂,前庭抑制剂的应用问题,27,前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂的应用问,其它药物,其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸,个别报道：巴氯芬、卡马西平、加巴喷丁,某些中成药,28,其它药物其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、乙酰亮氨酸28,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药物治疗无效,目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉,常用训练方法：适应、替代、习服、,awthorne-Cooksey,训练等,前庭康复训练,29,对象：因前庭功能低下或丧失而出现的长期平衡障碍的患者，常规药,后循环缺血,按照急诊处理,立即抗血小板治疗,可以他汀治疗,积极血管检查,尽早二级预防,决不能当作,“,慢性缺血,”,予以,“,活血化瘀,”,30,后循环缺血按照急诊处理30,精神障碍性头晕治疗,药物选择：,TCA,（三环抗抑郁药）,SSRI,（选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,）,SNRI,（选择性,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂）,疗程,6-12,月,31,精神障碍性头晕治疗药物选择：31,重要经验,症状重于体征，多为周围性,体征重于症状，多为中枢性,奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致,总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病,32,重要经验症状重于体征，多为周围性32,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其他头晕,伴神经症状和体征,耳科检查,N,头外伤,Y,盯聆,/,鼓膜,正常,听觉症状,美尼尔病,迷路炎,Y,Hallpike,（,II,）,N,BPPV,Epley,复位,（,II,）,+,前庭神经炎,-,发热,N,CT/MRI,（,III,）,CT/LP,（,I,）,Y,N,基底动脉,偏头痛,肿瘤,卒中,-,+,CT,（,I,）,骨折,出血,颅高压,迷路震荡,+,-,33,头 晕 评 估 路 径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴,头 晕 评 估 路 径,完成病史采集和体检,（,I,）,眩晕,其他头晕,异常生命体征,脱水,低血容量,心律失常,感染,高血压,Y,胸痛，胸闷，