单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,鞘内镇痛药物治疗,鞘内镇痛药物治疗,目录,定义&意义,适应症,IDDS,植入手术,IDDS,药物应用,IDDS 并发症可能,目录定义&意义,一 定义和分类,鞘内镇痛,椎管内可植入式药物输注系统,IDDS,植入术是指将导管或和药物输注泵,/,输注港分别置入患者椎管内和皮下，通过,IDDS,系统将药物输注到患者椎管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。,分类,导管,皮下隧道导管,皮下隧道导管,+port,全植入式,一 定义和分类鞘内镇痛,鞘内镇痛装置,可植入,药泵,可植入输注港,鞘内镇痛装置可植入可植入输注港,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,一线药物,二线药物或者是疼痛没有得到控制,难治性疼痛,鞘内,/,硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,阿片类药物一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛鞘,鞘内阿片类药物作用方式,阿片类药,脑 脊 液,脊髓背角阿片受体,大脑阿片受体,镇痛,鞘内阿片类药物作用方式阿片类药脑 脊 液 脊髓背角阿片受体,硬膜外药物输注系统,吗啡不同给药途径比较,硬膜外药物输注系统吗啡不同给药途径比较,鞘内药物输注的优势,治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛,可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘,可减少或避免口服镇痛剂,增强日常生活能力,对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛,Lamer TJ:,Mayo Clin Proc.,May 1994;69(5):473-80.,Paice JA.Intraspinal morphine for chronic pain:a retrospective,multicenter study.,J Pain Symptom Manage.,1996;11:71-80.,鞘内药物输注的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 Lam,二、适应症,癌痛,经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者,尤其是难治性顽固性疼痛。脊柱转移、神经压迫、内脏痛、癌性疼痛综合征）,非癌痛,带状疱疹或带状疱疹后遗痛,骨质疏松痛,其他顽固性非癌痛（,FBSS,、,CRPS,）,其他应用,颅高压、鞘内化疗、康复训练,植入式药泵,二、适应症癌痛植入式药泵,三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵,的维护与管理流程,适应征,手术知情,同 意 书,患者准备,物品药品,准 备,PCA,设定,伤口护理,患者评估,药物选择,与 计 算,药物配方,并发症,处 理,其他准备,伤口维护,自我评估,PCA,泵,示教,健康教育,更 换,蝶形针,更换药盒,自我观察,PCA,鞘内镇痛,知 情同意书,疼痛评估,耗材更换,远程维护,三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵的维护与管理流程适应征手术,1.患者准备：,血常规、凝血机制无异常；,脊柱MRI检查：穿刺部位无肿瘤侵犯或椎体及附件破坏导致穿刺受限，椎管内无占位性病变，脑脊液回流通畅。术前告知患者可能出现的并发症及副作用，签署特殊治疗知情同意书、特殊耗材使用知情同意书、镇痛装置使用知情同意书,2),ID,DS植入技术术前准备,2)IDDS植入技术术前准备,术前准备：,2.测试试验：对植入IDDS系统的患者植入前应常规行鞘内吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗室内，常规蛛网膜下腔22G细针穿刺，穿刺成功可见见脑脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。,未曾使用阿片类药物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用强阿片类药物的患者可一次注入24小时口服计量的400-600分之一的剂量。,2),ID,DS植入技术术前准备,术前准备：2)IDDS植入技术术前准备,关于植入前测试,在癌痛患者不强调,此专家共识第一次认为以下患者可以考虑不做植入前测试：考虑到患者的社会经济因素；患者因终末性疾病如癌症而时间紧迫。,而对于一些慢性非恶性疼痛患者，如瘫痪、脑中风者，术前测试是没有必要或和有害的。,对于晚期癌痛，专家共识强调在晚期癌痛患者植入前测试是不必要的，也是达不到预期目的的。,关于植入前测试在癌痛患者不强调,测试流程,测试流程,表4 建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量,表4 建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量,患者选择原则的更新,对于慢性非癌痛患者,常常伴随着情绪、饮食、睡眠、个性等等方面的改变和失调。在决定是否,IDDS,永久植入时需要实现评估患者的心理和精神状态。,同时需要评估患者对测试和,IDDS,镇痛的期望值、患者是否具有稳定的精神状态、社会支持网络等。,患者选择原则的更新对于慢性非癌痛患者,对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不必要,因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。,同时，以往认为只有预期寿命大于,3,个月的患者才考虑,IDDS,植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入,IDDS,，但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛管理风险等因素。,对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能不必要,3.手术准备：鞘内药物输注系统植入术应在万级以上非污染手术室进行。导管植入须有C型臂X光机或DSA引导。,4.装置准备：原则上，IDDS的植入应有备份装置，放置因装置故障导致手术中断或停止。,2),ID,DS植入技术术前准备,2)IDDS植入技术术前准备,3),手术操作,1,、,常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，,C,型臂前后位腹部放射影象；,3)手术操作1、常规鞘内植入手术室安排。病人侧卧位，C型臂前,Prsentationstitel,2,、常规,L2/3,或,L3/4,腰穿，脑脊液自由流出，特殊情况高位穿刺,3),手术操作,Prsentationstitel2、常规L2/3或L3/,蛛网膜下腔穿刺：,建议采用一种较浅的旁正中位斜穿方法。皮肤进入点应与椎弓根平行，距正中线约1-2cm，在目标椎板间隙之下约1-1.5脊突水平,。,3),手术操作,蛛网膜下腔穿刺：3)手术操作,Prsentationstitel,3,、放射影象引导下置入鞘内导管；,3),手术操作,Prsentationstitel3、放射影象引导下置入鞘,蛛网膜下腔置管：,应根据患者疼痛部位或引起疼痛的病变部位来决定导管顶端的位置。,3),手术操作,蛛网膜下腔置管：3)手术操作,皮下隧道与皮下囊袋：,在手术前识别和标记的PUMP位点准备皮下囊袋。,埋入深度不得超过2.5cm，否侧会影响体外程控；,囊袋定位应远离：上髂嵴、胸廓、腰带线等，尽量减少患者不适，同时避免与当前或将来的手术位点或辐射治疗位点冲突。,要在输注泵位点导入足够长的导管，使在输注泵后有完整的1-2个导管圈。,IDDS植入技术,皮下隧道与皮下囊袋：IDDS植入技术,3),手术操作,3)手术操作,泵的中心储药器隔膜面朝上,缝合固定不少于三个点,3),手术操作,泵的中心储药器隔膜面朝上3)手术操作,Prsentationstitel,5,、腹壁切口，钝性分离，制作泵体囊袋；,3),手术操作,Prsentationstitel5、腹壁切口，钝性分离，,Prsentationstitel,6,、皮下隧道，连接导管及泵体；,3),手术操作,Prsentationstitel6、皮下隧道，连接导管及,4)药物选择：2012版本专家共识,第一次根据慢性疼痛的不同病因制定了不同的鞘内药物推荐方案，,伤害性疼痛,神经病理性疼痛,混合性疼痛,同时此推荐方案第一次将齐考诺肽作为各类慢性疼痛鞘内镇痛的一线药物。,4)药物选择：2012版本专家共识第一次根据慢性疼痛的不同病,表,1 2012 PACC,共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐方案,注：吗啡和齐考诺肽是美国FDA批准可用于鞘内镇痛的药物。吗啡+布比卡因推荐为一线治疗复合药物是基于大量的临床应用和明确的安全性。,表1 2012 PACC共识关于神经病理性疼痛鞘内治疗的推荐,表,2,2012 PACC共识关于,伤害性,疼痛鞘内治疗的推荐方案,表2 2012 PACC共识关于伤害性疼痛鞘内治疗的推荐方案,2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度,2）关于药物初始剂量，最大剂量和浓度,6)关于并发症,药物相关并发症：,6)关于并发症药物相关并发症：,6)关于并发症,混合用药可能带来的并发症：,鞘内用药和鞘内联合用药应严格遵循相关法律、药典、和说明书的规定，无菌不含防腐剂或赋形剂，药物PH值或渗透压接近脑脊液生理值。鞘内联合用药药物之间应不会发生化学反应。,IDDS系统制造商于2012年11月发表了“医学装置安全紧急通告”，不推荐在其生产的IDDS系统使用未经批准的药物。,迄今为止，经FDA批准可用于美敦力IDDS系统的药物包括：不含防腐剂鞘内注射用硫酸吗啡（,中国内地推荐沈阳制药厂盐酸吗啡,）、齐考诺肽和巴氯芬。,6)关于并发症混合用药可能带来的并发症：,