单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,巨大纵隔肿瘤麻醉病例讨论,市中心人民医院麻醉科,1,巨大纵隔肿瘤麻醉病例讨论 市中心人民医院麻醉科1,病史摘要,女性，,20,岁，术前诊断为,“,前上纵隔颈部肿瘤,”,，拟行肿瘤切除术,2,病史摘要女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿,术前访视,自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳嗽症状,3,术前访视 自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动,体格检查,颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞,咽移动,两侧胸廓不对称；,呼吸音清且对称,4,体格检查 颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞 4,术前评估,ASA,级,插管气道评级：,Mallampati,级,心功能,I,级,5,术前评估ASA级5,实验室检查,化验检查大致正常,6,实验室检查化验检查大致正常6,影像学检查,（,1,）,MR,：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小为,75*50*64,mm,下颈根至胸廓入口前部肿块大小80*52*64,mm。,前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常,（2）心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉,（3）胸部,X,线未见气管明显受压移位,7,影像学检查（1）MR：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号,讨论问题,此类病例术前应了解哪些内容？,如何进行麻醉前准备？,本例患者术前病情评估不周之处或本病例介,绍不全之处？,8,讨论问题 此类病例术前应了解哪些内容？8,回答问题,-,术前了解内容,对纵隔肿瘤病人麻醉前要详细了解病情,呼吸情况、体位对呼吸的影响,纵膈肿瘤与甲状腺关系如何？是否随吞咽而运动,是否存在上腔静脉梗阻征象,通过,X,线、,CT,、,MRI,、纤支镜检查了解气管、支气管和主要血管受压程度,了解肿瘤的性质、部位、大小等,了解气管软化情况,术前清醒时，能否用面罩通气使胸廓隆起,9,回答问题-术前了解内容对纵隔肿瘤病人麻醉前要详细了解病,麻醉前准备,血液制品,术前准备冰帽以防止瘀血性脑缺氧发生,气道管理设备需做多手准备,如纤维支气管镜、紧急气管切开用具等,静脉开放最好上肢、下肢各一条,外科医生到场,10,麻醉前准备血液制品10,讨论问题,麻醉诱导,您将立即诱导此病人吗？为什么？,您将如何诱导此病人？,如何选择气管导管类型？为什么？,11,讨论问题麻醉诱导您将立即诱导此病人吗？为什么？11,麻醉诱导经过,入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，,SpO,2,90%，,面罩吸氧后升至94-95%，遂行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。,麻醉诱导采用咪唑安定,5mg+,丙泊酚间断推，待患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭，难行插管操作，遂给予阿曲库铵,40mg,，顺利插入,6.5,号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置管深度,22cm.,12,麻醉诱导经过入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，,麻醉诱导情况,手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到,18cm,仍无改变。,插管后2分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手测,SpO,2,由98%降至30%，手控呼吸气道阻力不大，加快频率及潮气量患者体征无改善，将血氧探头换至右脚，,SPO,2,初为100%，之后迅速降到30%，,13,麻醉诱导情况手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼,讨论问题,这时病人出现何种情况，如何处理？,14,讨论问题这时病人出现何种情况，如何处理？14,手术经过,急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外科医生尽快开刀。,同时做血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松,20mg,及,5%,碳酸氢钠,60ml,，持续手控呼吸。,手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右侧入口无异常。,15,手术经过急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外科医生尽快,提出问题,我们还有什么方法改善病人目前状况？,我们目前需要外科医生做什么？,16,提出问题我们还有什么方法改善病人目前状况？16,手术经过,10AM,手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体,400500ml,，,SPO,2,即升至,98%,，头面部及上肢紫绀消失，,HR,降至正常范围。肺部听诊两侧呼吸音均佳。,改行机控,IPPV,，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。,17,手术经过10AM手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体40,手术经过,10,：,35,开始因病人情况稳定，改行右单肺通气，,TV 350ml,，,f:16bpm,，,40min,生命体征平稳，退导管于气管内续行双肺通气。,18,手术经过10：35开始因病人情况稳定，改行右单肺通气，TV,麻醉过程,12,：,30,尿量,500ml,，给予速尿,20mg,，术中输平衡液,3000ml,，菲克雪浓,1000ml,，红悬,2,单位，整个麻醉过程中血压一直平稳。,2,：,20Pm,手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧,5min,血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室,1,小时后拔管。,术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大小,7*4cm,，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与周围组织关系密切。,预后：随访病人情况稳定，无异常,。,19,麻醉过程12：30尿量500ml，给予速尿20mg，术中输平,血气分析结果,第一次血气分析：,PH,：,7.28,；,PCO,2,48.5mmHg,SB,18.2mmol/L,BE -6mmol/L,PaO,2,25mmhg;,SPO,2,37.7%.,第二次血气分析,(,手术开始后,45min),PH 7.39,PCO,2,43.5mmHg,SB 25.8mmol/L,BE -2mmol/L,PaO,2,95mmhg,SPO,2,99.8%,第三次血气分析,(,手术开始后,2h),血气分析正常,20,血气分析结果第一次血气分析：第二次血气分析(手术开始后45m,提出问题,第一次血气分析存在哪些问题,?,如何诊断,?,21,提出问题第一次血气分析存在哪些问题?如何诊断?21,第一次病人血气分析示,PH,：,7.28,；,PCO,2,48.5mmHg,SB,18.2mmol/L,BE -6mmol/L,PaO,2,25mmhg;,SPO,2,37.7%.,提示为代谢性酸中毒,I,型呼吸衰竭。,22,第一次病人血气分析示22,什么原因？,如何解释右肺通气正常，而依然存在,I,型呼吸衰竭？,23,什么原因？如何解释右肺通气正常，而依然存在I型呼吸衰竭？23,呼吸衰竭,(respiratory failure),系指由于各种原因引起的,肺通气和,(,或,),换气功能的严重障碍,，,使机体不能进行有效的气体交换,导致缺氧,(,伴或不伴,),二氧化碳潴留,。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。,正常值为,:,即在海平面大气压下，在静息状态呼吸室内空气并除外心内解剖分流，动脉血氧分压,PaO,2,6.67kPa(50mmHg),时，作为呼吸衰竭的标准,讨论问题,呼吸衰竭,24,呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各,1.,如按病程可分为急性与慢性,2.,按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭,;,3.,按部位可分为中枢性和周围性,;,4.,按血气改变可分为,型和,型呼吸衰竭。,型呼衰,即,PaO28.0kPa,而无,PaCO2,增高者,;,多为急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。,型呼衰,指,PaO26.67kPa,者。多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。,讨论问题,呼吸衰竭分类,25,1.如按病程可分为急性与慢性讨论问题呼吸衰竭分类25,各型呼衰主要病生基础,型呼衰,V/Q,比例失调（主要）右左肺内分流,型呼衰,有效肺泡通气不足（主要）,V/Q,比例失调弥散障碍,26,各型呼衰主要病生基础 26,VA/Q,【,参考值,】0.8,【,临床意义,】,尽管肺的通气功能良好，吸入气肺内分布亦无异常，若肺内血流灌注不正常，也不能达到维持血液气体于生理状态的目的；换言之，就是不能执行正常的气体交换。,肺内血流灌注量和肺泡通气相似，在正常人的肺上、中、下三区中是不完全一致的，此乃受肺脏重力和胸腔压力影响的缘故。肺由上到下血流量逐渐增加，肺泡通气量亦如此。气体交换能否正常进行，其关键在于肺泡通气与血流灌注的比值是否正常。,27,VA/Q【参考值】0.8 27,VA/Q,比值异常有下列几种情况,1,增大,可能由于肺泡通气量加大，亦可能由于血流灌注减少。前者形成无效通气，白白损耗呼吸功，毫无增,O,2,之效，因氧合血红蛋白不能过饱和；后者见于肺血管性疾病如肺栓塞，高度肺气肿时毛细血管被压闭等，血流量减少，不能携带足够,O2,，造成低氧血症。,2,减少,多由于肺泡通气量减少，见于慢阻肺病（尤其是慢性支气管炎和肺气肿）、神经肌肉性疾病（多发性脊髓神经根炎），呼吸中枢抑制（麻醉药过量、脑疾患）等病。此时呈现通气功能障碍，不但造成低氧血症，还出现二氧化碳潴留引起高碳酸血症。,3,比值为零,见于肺不张，肺泡通气完全停止，毛细血管血液未能接触,O2,，仍为静脉性血液即注入左心，混进体循环中，实为静脉血掺杂，造成低氧血症。混入动脉系统的静脉性血液占心搏出量的百分比，称为分流量（,Qs/Qt,Shunt,）。,28,VA/Q比值异常有下列几种情况1增大 可能由于肺泡通气量加,29,29,30,30,通气,/,血流比例图表：,V/Q,失调主要影响,O2,，无,CO2,原因：,1.A,V,氧分压差（,59mmHg,）比,CO2,分压差（,5.9mmHg,）大,10,倍。,2.,氧离曲线,S,形已达平台，无法多带,O2,，而,CO2,解离曲线呈直线。,31,通气/血流比例图表：V/Q 失调主要影响 O2，无,HPV(,缺氧性肺血管收缩,),属,V/Q,之间的自身调节机制,当,PAO,2,男性，约为,21,，,胸部甲状腺原位于颈部，因其下部或峡部的腺瘤或结节受重力的作用，以及颈部屈伸、吞咽活动和胸腔负压的作用，逐渐使甲状腺沿椎体前下坠入胸骨的上纵膈。,多在右侧，且在气管前。也有的是甲状腺的胚胎异位。患者可出现呼吸困难，少数有甲亢和上腔静脉受压的症状和体征。,肿块边缘清楚，可见囊性变成钙化点，侧位片可显示块影与气管的关系。,透视可见胸内甲状腺随吞咽而上下移动，,确诊依靠同位素扫描。,40,纵膈肿瘤的种类4、胸内甲状腺肿块40,纵膈肿瘤的种类,5,、副甲状腺肿块,6,、脂肪瘤,7,、纤维瘤,8,、纵隔血管瘤。,9,、囊性水瘤,10,、脑脊膜突出少见,11,、纵隔淋巴结肿大,12,、淋巴瘤,41,纵膈肿瘤的种类5、副甲状腺肿块41,一般阳性体征不多，症状常与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。,压迫神经系统：,交感神经干受压（,Horner,综合征）、喉返神经受压（声嘶）、臂丛受压（上臂麻木、肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛,),脊髓受压,(,截瘫,),刺激或压迫呼吸系统,:,剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可发热、脓痰、咯血,压迫大血管：,压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高；压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象；,压迫食管：,可引起吞咽困难；,特异性症状：,对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛等痰液多为畸胎瘤,;,如合并有重症肌为瘤多为胸腺瘤,纵膈肿瘤临床表现,42,一般阳性体征不多，症状常与肿瘤大小、部位、生长方向和