单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选版课件ppt,*,多发伤诊治要点,2014.5.5,1,精选版课件ppt,多发伤诊治要点,多发性创伤,多发伤：,一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生创伤（头、胸、腹部），且至少一个部位可威胁生命、创伤严重程度评分（ISS）16为严重多发伤。,复合伤：,两个或两个以上原因引起的损伤，例如原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。,损害人类生命和健康的三大杀手,（心脑血管疾病、肿瘤、创伤）,2,精选版课件ppt,多发性创伤多发伤：一个致病因素导致两个或两个以上部位同时发生,流行病学特征,1.年龄：青壮年多见,2.性别：男女,3.时间：好发高温炎热季节、14点至20点,4.致伤性质：交通事故66.5%，施工事故、高空坠落,5.伤情特点：运动神经呼吸泌尿系统消化系统；,撞击伤、挤压伤、坠落伤多见；,6.治疗费用：平均住院时间长，救治费用巨大，需要生命支持、连续监护、手术干预。,3,精选版课件ppt,流行病学特征1.年龄：青壮年多见3精选版课件ppt,多发伤诊治,原先模式：诊断 治疗,模式转变,抢救 诊断 治疗,伤后60min，抢救“黄金时间”，“黄金1小时”,死亡高峰期：,1.伤后数秒至数分钟立即死亡：颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤；,2.数分钟至数小时早期死亡：窒息、呼吸循环衰竭、大出血,3.伤后数天至数周晚期死亡：器官功能衰竭或感染,4,精选版课件ppt,多发伤诊治原先模式：诊断 治疗4精选,多发伤诊治,多发伤现场抢救：,发现危重患者，转移险恶环境，初步紧急处理，清除气道口咽部异物，加压包扎制止外出血，肢体骨折简单固定，建立静脉通道，10min内完成。,5,精选版课件ppt,多发伤诊治多发伤现场抢救：5精选版课件ppt,损伤控制性外科,手术时机与方式选择：,严重多发伤，表现为,“死亡三角”,顽固性低体温35，代谢性酸中毒（PH7.3，血乳酸5mmol/L），凝血功能障碍（凝血酶原时间或部分凝血活酶超过正常的50%）。,无法耐受常规手术，采取损伤控制性外科：,简单快捷方法止血（填塞或缝合）和控制污染源（破裂肠管外置、缝合，不做吻合），迅速结束手术，病情稳定性确定性手术。,6,精选版课件ppt,损伤控制性外科手术时机与方式选择：6精选版课件ppt,失血性休克紧急处理及复苏,早期失血性休克处理原则：,早期救治ABCD阶段,A（airway）,：保持呼吸道通畅,B（breath）,：充分氧供,C（circulation）,：保证脏器灌注,D（dysfunction）,：防止多器官功能障碍,伤后1h：“黄金1小时”，迅速、准确、及时治疗；,伤后头10min：“白金10分钟”，预防窒息及缺氧，控制出血避免心跳骤停,7,精选版课件ppt,失血性休克紧急处理及复苏早期失血性休克处理原则：7精选版课件,限制性液体复苏及临床意义,出血未控制的失血性休克，早期大量液体复苏产生严重副作用。,1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍，不宜形成凝血块；,2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降，氧的携带及运送下降，减少组织缺氧引起代谢性酸中毒；,3.大量补液造成肺水肿，不利氧的弥散。,8,精选版课件ppt,限制性液体复苏及临床意义出血未控制的失血性休克，早期大量液体,限制性液体复苏,手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，避免血液过高、血液过度稀释以减少出血，即可恢复组织器官血液灌注，同时不扰乱内环境。,无颅脑外伤多发伤，,收缩压90mmhg；,合并颅脑外伤，保证脑灌注压,收缩压100mmhg；,9,精选版课件ppt,限制性液体复苏手术控制出血前，谨慎实施限制性液体复苏，避免血,多发伤诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折,面部伤 开放性骨折、伴大出血,颈部伤 颈部损伤（不论有无神经损伤）,胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤和纵膈气肿（不论有无肋骨骨折）,腹部伤 腹腔内脏器损伤,骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克,上肢 肩胛骨或长骨骨折,下肢 长骨骨折,软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血,有2项或2项以上合并存在时,，即为多发性创伤；,仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断多发伤,10,精选版课件ppt,多发伤诊断标准颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折10,抢救检查要点,避免遗漏重要伤情，牢记,“CRASH PLAN”,指导检查,C=心脏（cardiac）,R=呼吸（respiration）,A=腹部（abdomen）,S=脊柱脊髓（spine）,H=头颅（head）,P=骨盆（pelvis）,L=四肢（limb）,A=动脉（arteries）,N=神经（nerves）,实验室检查：血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Cr,病情稳定：心电图、X线、B超、CT检查；,病情不稳定：床边心电图、床边X线片、床边B超。,11,精选版课件ppt,抢救检查要点避免遗漏重要伤情，牢记“CRASH PLAN”指,VIPC,严重多发伤抢救程序归纳为,VIPC,V=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气供氧；颅脑外伤，及时清除口腔血块、呕吐物及分泌物，必要时气管内插管；颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开；,I=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液；,12,精选版课件ppt,VIPC严重多发伤抢救程序归纳为VIPC12精选版课件ppt,VIPC,P=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发伤可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同时存在，血流动力学中心静脉压、心输出量监测。,C=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出血。,13,精选版课件ppt,VIPCP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发,颅脑外伤严重程度及分级标准,轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）,1.昏迷0至30min；,2.轻度头昏、头痛等自觉症状；,3.神经系统和脑积液检查无明显改变。,中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压）,1.昏迷12小时以内；,2.轻度神经系统阳性体征；,3.T、P、R有轻度变化。,重型（广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血）,1.深昏迷，12h以上，意识障碍加重或出现再昏迷；,2.明显神经系统阳性体征；,3.T、P、R、BP有明显改变。,特重型（重型中更重者）,1.严重原发性脑损伤，伤后昏迷，去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克；,2.晚期脑疝表现，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸停止。,14,精选版课件ppt,颅脑外伤严重程度及分级标准轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折,格拉斯哥昏迷评分,轻型：13至15分，伤后昏迷30min内,中型：9至12分，伤后昏迷30min至6h,重型：3至8分，伤后昏迷6h以上，或在伤后24h内病情恶化再次昏迷6h以上,特重型：3至5分,15,精选版课件ppt,格拉斯哥昏迷评分轻型：13至15分，伤后昏迷30min内,动态CT在颅脑外伤中的意义,伤后72h,（72.4%至93.1）是迟发性外伤性脑内血肿形成高峰，72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统、生命体征。,复查CT指征：,1.意识障碍无好转甚至逐渐加重；,2.血肿清除后一度好转后又加重；,3.颅内压监测持续增高；,4.神经系统出现新的阳性体征，一侧瞳孔散大、甚至急性脑疝征象；,5.对冲伤或减速伤，保守治疗无好转逐渐加重,。,16,精选版课件ppt,动态CT在颅脑外伤中的意义伤后72h（72.4%至93.1）,闭合性颅脑外伤手术治疗原则,颅内血肿手术指征：,1.意识障碍程度逐渐加深；,2.颅内监测压力超过270mmH2O，并进行性升高；,3.局灶性脑损害体征；,4.CT检查：幕上40ml，幕下10ml，或中线结构移位1cm，脑室或脑池受压明显；,5.非手术治疗过程中病情恶化；,重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征：,1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现；,2.CT检查中线结构明显移位、,脑室或脑池受压明显；,3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。,硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征,17,精选版课件ppt,闭合性颅脑外伤手术治疗原则颅内血肿手术指征：17精选版课件p,重度颅脑外伤综合治疗措施,1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；,脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤，避免低血压及低氧发生，维持脑灌注压70mmhg。,2.降低颅内压治疗：,甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg；,甘露醇+速尿,肾功能损害，甘油果糖，白蛋白+速尿,18,精选版课件ppt,重度颅脑外伤综合治疗措施1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧；1,亚低温治疗,1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；,2.保护血脑屏障，减轻脑水肿；,3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；,4.减少钙离子内流，阻断钙对神经元毒性作用；,5.较少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构及功能修复。,19,精选版课件ppt,亚低温治疗1.降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；19精选版课件,重度颅脑外伤综合治疗措施,激素治疗：,糖皮质激素激素显著增加患者病死率，增加感染及消化道出血几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。,钙离子拮抗剂：,早期钙离子拮抗剂尼莫地平，解除脑血管痉挛，改善脑血流、减轻继发性损害。,神经营养因子：,大多数神经营养因子难以通过血脑屏障，临床效果不肯定。,20,精选版课件ppt,重度颅脑外伤综合治疗措施激素治疗：20精选版课件ppt,综合治疗措施,营养支持：,重型颅脑损伤，基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解大于合成，负氮平衡，低蛋白血症和高糖血症。加重继发性脑损害，增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法。,催醒治疗：,1.高压氧治疗；,2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物；,3.交通性脑积水采用外科治疗；,4.音乐疗法；,并发症预防,肺部感染、营养不良、高热癫痫，合理护理。,21,精选版课件ppt,综合治疗措施营养支持：21精选版课件ppt,脊髓损伤,病理改变类型：,1.脊髓震荡：,脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪，表现为损伤平面以下感觉、运动及括约肌功能完全丧失，无明显病理变化，暂时功能抑制，数小时内可恢复；,2.脊髓挫裂伤：,轻度出血和水肿，或脊髓完全挫裂或断裂；,3.马尾神经损伤：,第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪。,4.脊髓休克：,损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，失去高级中枢控制的病理生理现象称为脊休克。2至4周，发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。,22,精选版课件ppt,脊髓损伤病理改变类型：22精选版课件ppt,脊髓损伤临床特征,1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉及本体感觉减弱及消失；,2.运动障碍：脊休克期，损伤平面以下迟缓性瘫痪、反射消失；休克期后出现金乱性瘫痪、肌张力升高、腱反射亢进，出现病理反射。,3.括约肌功能障碍：脊休克期表现为尿潴留；,4.消化系统：肠蠕动减慢、腹胀及便秘。,23,精选版课件ppt,脊髓损伤临床特征1.感觉障碍：损伤平面以下痛觉、温度觉、触觉,脊髓损伤神经功能判断标准,脊髓损伤神经学分类标准：,S4-5：肛门指检括约肌自主收缩，运动损伤为不全性,A级：完全性损伤：S4-5节段无感觉及运动功能保留,B级：不完全性损伤：神经平面以下（包括S4-5节段）保留感觉功能，但无运动功能；,C级：不完全性损伤：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力3级；,D级：神经平面以下保留运动功能，至少一半关键肌力3级；,E级：正常：感觉及运动功能正常。,24,精选版课件ppt,脊髓损伤神经功能判断标准脊髓损伤神经学分类标准：24精选版课,脊髓损伤激素冲击指征,甲基强的松龙：,改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离子通道，提高神经元兴奋性和传导性。,8h内，8h后并发症增加、不建议使用；,冲击治疗：,15至30mg/kg，15min静脉推