单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并症妇女的护理,学习要点,掌握妊娠合并心脏病、病毒性肝炎及糖尿病妇女的护理措施,熟悉心脏病、病毒性肝炎及糖尿病对母儿的影响,熟悉妊娠合并心脏病、病毒性肝炎及糖尿病的临床表现及处理原则,了解妊娠、分娩对心脏病、病毒性肝炎及糖尿病的影响,第一节 妊娠合并心脏病,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。,妊娠对心血管系统的影响,一、妊娠期：,子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化,需氧及循环血量,，,血容量、血流动力学变化。,1,、孕妇总血容量增加：,6,周开始，,3234,周高峰（,30%45%,），产后,26,周恢复正常。,2,、心率加快：,血容量,心排出量,、心率,。孕早期主要引起心排出量,，孕,46,个月高峰（,30%50%,）。孕中晚期需心率,适应血容量,，分娩前,12,个月,HR10,次,/,分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。,3,、心音改变：,孕晚期心脏移位、心排除量,、心率,心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,二、分娩期：心脏负担最重的时期,1,、血容量：每次宫缩约有,250500,ml,血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约,500,ml,血液入体循环血容量。,2,、心排血量：每次宫缩心排血量,24%,血压、脉压、中心静脉压。,3,、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。,4,、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。,三、产褥期：产后,3,日内仍是心脏负担较重的时期,1,、血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环血容量。估仍应警惕心衰的发生。,妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响,一、先天性心脏病,1,、左向右分流型先天性心脏病,（,1,）、房间隔缺损：,最常见（,20%,）。缺损面积,1cm,2,多无症状；缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力,，体循环阻力,，分娩失血等导致右,左分流，易发生心衰。宜早期人流。,（,2,）、室间隔缺损：,缺损面积,1cm,2,/m,2,体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。,（,3,）、动脉导管未闭：,较大分流的动脉导管未闭,大量动脉血流向肺动脉,肺高压,出现紫绀和心衰，宜早期人流。,2,、右向左分流型先天性心脏病：,发四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率,30%50%,，这类妇女不宜妊娠。,3,、无分流型先天性心脏病,（,1,）、肺动脉口狭窄：,轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣,口面积,60%,以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠,。,(2,）、主动脉狭窄：,妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较,差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。,(3,）、马方综合征：,又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管,瘤破裂，不宜妊娠。,二、风湿性心脏病,1,、二尖瓣狭窄：,占风湿性心脏病,2/33/4,。妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠,2,、二尖瓣关闭不全：,妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠,3,、主动脉关闭不全及狭窄：,妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。,三、妊娠期高血压疾病性心脏病,：,妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。,病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力、水钠潴留、血黏度,预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。,四、围生期心肌病：,指发生于最后,3,个月至产后,6,个月内的心肌病。,特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。,治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。,五、心肌炎：,可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的,23,倍。,一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加,5,倍,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：,一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、,X,线曾诊断器质性心脏病。,二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、,经常胸闷胸痛等。,三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。,2,级以上舒张期或,3,级以上,粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉,等。,四、辅助检查：心电图严重心律失常；,X,线心脏明显扩大；超,声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构,畸形等。,二、临床表现（一）心脏病患者心功分级,一、据患者主观分级,I,级：一般体力活动不受限,II,级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症,状。,III,级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感,不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。,IV,级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰,表现。,二据患者客观分级,A,级：无心血管病的客观依据,B,级：客观检查属于轻度心血管病,C,级：属于中度心血管病患者,D,级：属于重度心血管病患者,其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如,II,级,C,等,早期心力衰竭的症状体征,1,、轻微活动后即出现胸闷、心悸气急,2,、休息时心率超过,110,次,/,分，呼吸超过,20,次,/,分。,3,、夜间常因胸闷而需端坐或需到窗口呼吸新鲜空气。,4,、肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,辅助检查,1,、心电图检查,2,、,X,线检查,3,、二维超声心动图检查,心脏病患者耐受能力的判断,一、可以妊娠：,心功能,III,级、无心衰史、无其他并发症,。,二、不宜妊娠：,心功能,IIIIV,级、有心衰史、有肺动脉高压、右,向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细,菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌,病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。,常见并发症,一、心衰：,心衰最易发生在妊娠,3234,周、分娩期及产褥期。,二、亚急性感染性心内膜炎：,妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使,病变的心脏易发生感染性心内膜炎。,三、缺氧和发绀：,妊娠外周血管阻力降低,发绀型先心病发绀加重；,肺动脉高压,右向左分流,缺氧发绀。,四、静脉栓塞、肺栓塞：,妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压,静,脉血流淤滞,深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,妊娠合并心脏病的防治,一、妊娠期,1,、终止妊娠：,凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠,12,周前行人工流产。妊娠超过,12,周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。,2,、定期产前检查：,能及早发现心力衰竭的早期征象。,20,周，,1,次,/2,周；,20 32,周，,1,次,/,周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在,3238,周住院。,3,、防治心衰,：,（,1,）、避免过劳及情绪激动。每日至少,10,h,睡眠。,（,2,）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重,10,kg,，,16,周后盐入量,45,g/,日。,（,3,）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失,常等。,（,4,）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、,每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。,（,5,）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小,球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原,则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可,边控制心衰边紧急剖宫产。,二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式,1,、阴式分娩：,心功能,III,级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。,第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。,第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。,第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。,2,、剖宫产：,对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能,IIIIV,级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。,三、产褥期：,产后,3,日内，尤其,24,h,内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能,III,级者不宜哺乳。,四、心脏手术指征：,一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,护理诊断,1,潜在并发症 心力衰竭。,2,活动无耐力 与心排出量下降有关。,3,自理能力缺陷 与心功能不全需卧床休息有关。,4,焦虑 与担心自身及胎儿安全有关。,护理目标,1,孕产妇不发生心力衰竭。,2,维持孕妇及胎儿良好的健康状态。,3,孕产妇能调理日常生活适应妊娠需要。,4,孕妇情绪稳定，配合治疗护理。,护理措施,（一）非孕期,根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不宜妊娠者，指导患者采取有效措施严格避孕。,（二）妊娠期,1,加强孕期检查,2,减轻心脏负担，预防心力衰竭,3,急性心力衰竭的紧急护理,4,促进家庭适应,1,加强孕期检查,增加产前检查或家庭访视的次数，尽早发现诱发心力衰竭的各种潜在危险因素。做到孕,20,周前每,2,周查,1,次，孕,20,周后每,1,周查,1,次，并根据病情需要再增加检查次数，了解心脏功能情况及胎儿宫内情况。心功能,I,级者，应在妊娠,36,38,周入院待产。对心功能在,级或以上，有心力衰竭者，应立即入院治疗。,2,减轻心脏负担，预防心力衰竭,（,1,）充分休息，劳逸结合：保证孕妇每晚至少,l0,12h,的睡眠且中午宜休息,2h,，休息时应采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统，避免因过劳及情绪激动诱发心力衰竭。,（,2,）营养科学：孕妇应摄入高蛋白、高维生素、低盐低脂，且富含多种微量元素如铁、锌、钙等饮食，少量多餐，多食蔬菜和水果，防止便秘加重心脏负担。整个孕期孕妇体重增加不超过,l0kg,。妊娠,16,周后，每日食盐量不超过,4,5g,。,（,3,）防治诱发心力衰竭的各种因素：贫血、心律失常、妊娠高血压综合征、各种感染、尤其是上呼吸道感染，是诱发心力衰竭的重要因素，应加强防治。,3,急性心力衰竭的紧急护理,（,1,）体位 患者取坐位，双腿下垂，必要时应用四肢轮流结扎法，以减少静脉回心血量，减轻心脏负担。,（,2,）吸氧 立即高流量加压吸氧，以增加气体交换面积，一般可以用,50%,的酒精置于氧气的过滤瓶中，随氧气吸人。,（,3,）遵医嘱用药 吗啡,5,10mg,静脉缓注，可使患者镇静以减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时舒张小血管以减轻心脏负荷。快速利尿剂呋塞米,20,40mg,静注，,2min,内推完，可利尿，缓解肺水肿。血管扩张剂硝酸甘油以,l0g/min,开始，每,l0min,调整,1,次，每次增加,5,10g,，使收缩压维持在,100mmHg,左右。洋地黄类药物可增强心肌收缩力。氨茶碱用以解除支气管痉挛，缓解呼吸困难。用药后观察，注意观察药物疗效与不良反应。,4,促进家庭适应,指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，能够识别早期心衰的常见症状及