,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,室性心动过速,室性心动过速,1,一、病因,（一）各种器质性心脏病。,常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者。,其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。,（二）其它病因：代谢障碍、药物中毒、延长综合症、,致心律失常性右室发育不良、脑心综合症等。,（三）偶可发生在无器质性心脏病者。,一、病因,2,二、发病机理,（一）心室折返：以下2 个概念反映此机理,1,心室晚电位（,ventrical late potencial）：,心室肌内存在缓慢的不同步传导，致心室肌某局部的电活动,延迟，位于,QRS,主体后的舒张期。（如心肌梗塞），用时间,叠加原理通过信号平均技术再经高通沪波处理，可记录到,QRS,终末部,ST,段中的高频低振幅的电活动。,阳性标准：,（1）沪波后,QRS,终末40,ms,的平均电压幅值40,ms；,（3）处理后并排除心室内阻滞间期120,ms。,VLP,阳性与持续性室速有关与室颤无关，阴性的预告价值,高于阳性预告价值。,二、发病机理,3,2复极延缓（QT延长）与QT离散度(QTd)：,复极延缓致QTd增大而引起多环路折返可致多形性室速；,离散度：常规12导联心电图中最长QT的与最短的QT之差,（Qtdmax-QTdmin），,QT延长伴QTd增加的心律失常危险性增加，反之并不,增加，如胺碘酮，可明显降低QTd。,测量走纸速度50mm/s，最好同步描记。,此指标尚不宜作为预测心性猝死及心律失常的金标准。,初步参考值100,ms，,即可诊为室速。（,R-S,为,QRS,起点到,S,波底）,（3）,若能确定房室分离，室速诊断可成立。,（4）,若,V,1,呈,rS,型，,r-S70ms，,左束支传导阻滞图形，,V,6,导,QRS,波起始为正向波，且,R/S600ms。,处理：避免使用延长,QT,间期的药物；不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用,受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量。心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速(见于、型)有效，也可预防大剂量,受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；对于发生过心脏骤仃的幸存者宜安置,ICD。,对已使用足量,受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经切除术。,（2）先天性长QT综合症：是控制离子通道的基因,27,2 极短联律间期的室速：,维拉帕米能有效地终止并预防其发作，常需用到很大的剂量。,对反复发作的高危患者应安置,ICD。,2 极短联律间期的室速：,28,3 加速性心室自主心律：,见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张性心肌病、洋地黄过量、吸食可卡因等。也可发生在正常成人和儿童。在急性心肌梗死，特别是再灌注治疗时，其发生率可达80%以上。,除治疗基础疾病外，对心律失常本身一般不需处理。,阿托品通过提高窦性心率、夺获心室可终止这种这种异位心律。,3 加速性心室自主心律：,29,（四）,宽,QRS,心动过速的处理,若血流动力学不稳定，应尽早电复律。,血动稳定者首先进行鉴别诊断。在能够明确诊断,的情况下可按各自的治疗对策处理。,如不能明确心动过速的类型，可考虑电转复。,有器质性心脏病者或心功能不全患者，不宜使用,利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉,帕米或地尔硫卓。,（四）宽QRS心动过速的处理,30,（五）,特殊临床情况下室性快速心律失常的处理,1 心肌梗死伴室性快速心律失常的治疗：,急性心肌梗死：急性心梗中出现的所谓“警告性心,律失常”（如频发、多形、成对、,R,在,T,上室性期前收缩），,多项研究的报告未能证明其在预示严重室性心律失常中,的价值，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不,降低，相反较对照组高。,现不主张常规应用预防性利多卡因。治疗建议如下：,（五）特殊临床情况下室性快速心律失常的处理,31,（1）持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90,mmHg（1mmHg=0.133kPa）,应尽早同步电转复。,（2）,室颤、血流动力学不稳定者应迅速非同步电复律。,（3）,持续单形室速不伴上述情况可选用利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。,（4）,频发室性期前收缩、成对室性期前收缩、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗（24,h）。,（5）,加速性室性自主节律、偶发室性期前收缩可予以观察。,（6）,溶栓、,受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏(,IABP),急诊,PTCA,或,CABG、,纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生。,（1）持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmH,32,梗死后室性心律失常治疗：,*,不宜把心律失常抑制作为治疗的最终目标。（几项大规模临床试验说明类药具有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率却较安慰剂组明显增高，显示了心律失常抑制与生存率之间的矛盾现象）,*,应在整体治疗的基础上适当选用抗心律失常药。,*,胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低剂量维持，以减少不良反应的发生。,*,类药物降低死亡率，其有利作用并不主要与心律失常抑制有关。,梗死后室性心律失常治疗：,33,2 心衰室性心律失常的治疗：,（1）,无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗；,（2）,室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即电转复；,（3）,血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电转复。,（4）,心衰中植入,ICD,对预防猝死的价值尚待证实，一项临床试验正在进行中。,（5）,胺碘酮可降低心脏性猝死，对总死亡率可能有益。类交感抑制剂，使心脏性猝死率降低。,（6）类可能增加心衰猝死危险，不宜用。,2 心衰室性心律失常的治疗：,34,3 心源性猝死的抗心律失常治疗：主要由室颤和快速或多形性室速引起，少数为心动过缓。除心肺复苏的常规步骤外，关键是处理快速心律失常或心动过缓。,*,致命性快速心律失常：电复律最为迅速有效。,*,对心动过缓所致者应临时起搏。,*,对快速心律失常性心性猝死，在复苏同时经静脉应用抗心律失常药，首选胺碘酮。利多卡因可用，效不如胺碘酮。对屡除屡发者静脉用胺碘酮。,*,复苏同时处理诱因。,*,非一过性或可逆因素引起的室速或室颤所致心脏骤仃是应用,ICD,的明确适应症；无条件置入者可口服胺碘酮或索他洛尔。,3 心源性猝死的抗心律失常治疗：主要由室颤和快速或多形,35,