,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICUH,Institute of Cardiology Union Hospital,急性心肌炎的诊断与治疗现状,华中科技大学协和医院心血管病研究所,生物靶向治疗教育部重点实验室,廖玉华,ICUH,Institute of Cardiology Union Hospital,概述,病毒性心肌炎是,指,指嗜心肌性病毒,感,感染引起的，以,心,心肌非特异性间,质,质性炎症为主要,病,病变的心肌炎,临床谱包括心肌,局,局灶性炎症引起,的,的无症状心肌炎,到,到心肌弥漫性炎,症,症所致的重症心,肌,肌炎,41,88,病人有前驱病,毒,毒感染史,临床观察,1,2,月，异常体征消,失,失者属轻症；重,症,症心肌炎病程约,需,需半年，大多数,患,患者可完全恢复,健,健康,临床上大约,12.5,急性病毒性心,肌,肌炎可以演变为,扩,扩张型心肌病,病因和发病机理,主要病原是柯萨,奇,奇,B,组,2,5,型和,A,组,9,型,病,病毒，其次,是,是艾柯病毒和腺,病,病毒，还有流感,病,病毒、脑心肌病,毒,毒、风疹病毒、,合,合胞病毒等,20,余种,国内七省市调查,表,表明，儿童以柯,萨,萨奇病毒为主占,43.6,，腺病毒占,21.2,，艾柯病毒占,10.9,，其他病毒共,占,占,14.3,Pathogenesis of Myocarditis,LeslieT.Cooper,Jr.Myocarditis.N EnglJ Med,2009,360:1526-38.,心律失常,Pathogenesis of Myocarditis,LeslieT.Cooper,Jr.Myocarditis.N EnglJ Med,2009,360:1526-38.,心力衰竭,Pathogenesis of Myocarditis,LeslieT.Cooper,Jr.Myocarditis.N EnglJ Med,2009,360:1526-38.,心律失常后遗症,扩张型心肌病,慢性心力衰竭,宿主防御和免疫,反,反应中T细胞亚,型,型,Kingston HG Mills.Eur.J.Immunol.,2008,38:2636-2649,Sheng Xu and Xuetao Cao.Cellular&Molecular Immunology,2010,7:164-174,T cell,针对细胞内病原,体,体,/,肿瘤免疫反应,针对细胞外病原,体,体免疫反应和过,敏,敏反应,免疫调节,炎症,/,自身免疫反应,?,急性病毒性心肌,炎,炎患者,Th17,细胞促进体液,免,免疫应答,Yuan Jing,Liao Yu-Hua.J Clin Immunol.2010,30:226234,通过线性回归和,相,相关分析发现血,液,液循环细胞因子,和,和,B,细胞活性存在相,关,关性,(n=16,AVMC,R=0.66,P0.01),(n=18,DCM,R=0.47,P0.05),检测,AVMC,组患者和,DCM,组患者四种抗心,肌,肌抗体（包括,MHC,ANT,1-AR,和,M2-CR,），发现在,AVMC,组有,15,例,(93.8%),患者四种抗体中,至,至少一种阳性，,而,而在,DCM,组有,10,例,(55.6%),抗体均是,IgG,型,Yuan Jing,Liao Yu-Hua.J Clin Immunol.2010,30:226234,研究结论,急性病毒性心肌,炎,炎,Th17,细胞而不是,Th2,细胞辅助,B,细胞产生抗心肌,抗,抗体,在病毒性心肌炎,后,后期阶段（,DCM,阶段）,Th2,细胞介导体液免,疫,疫反应应答发挥,主,主导作用,Yuan Jing,Liao Yu-Hua.J Clin Immunol.2010,30:226234,CVB3,诱导急性病毒性,心,心肌炎,Th17,细胞促进病毒复,制,制,CVB3,病毒感染第五天,心,心脏,IL-17mRNA,与,CVB3-RNA,水平正相关心,脏,脏,IFN-,mRNA,与,CVB3-RNA,水平负相关,Yuan Jet al.J Immunol.2010;185(7):4004-10.,IL-17,通过抑制,INF-,功能促进病毒复,制,制,研究结论,我们的研究提示,在,在急性病毒性心,肌,肌炎小鼠模型，,Th17,细胞促进,CVB3,病毒复制，,IL-17,可能是抗病毒免,疫,疫平衡调节的重,要,要靶点,Yuan Jet al.J Immunol.2010;185(7):4004-10.,CVB3,诱导急性病毒性,心,心肌炎小鼠中,和,和,IL-17,能够抑制抗,ANT,抗体产生,Yuan J,et al.International Immunopharmacology10(2010)27227,CVB3,小鼠急性病毒性,心,心肌炎,IL-17mAb,抑制,CD-19B,细胞增殖和抗,ANT,抗体产生,Yuan J,et al.International Immunopharmacology10(2010)27227,CD19+B,淋巴细胞增殖,抗,ANT,抗体分泌,*,p0.05vs LPSor LPS+isotypecontrol,研究结论,我们的研究结果,提,提示,IL-17,通过调节自身抗,心,心肌抗体的产生,与,与急性病毒性心,肌,肌炎进展有关，,阻,阻滞,IL-17,可能代表了一个,新,新颖有希望的治,疗,疗途径,Yuan J,et al.International Immunopharmacology10(2010)27227,扩张型心肌病患,者,者应答,T,细胞,(Tresp),对调节,T,细胞,(Treg),抑制功能的敏感,性,性降低,ICUH,Institute of Cardiology Union Hospital,HongxiaTang,et al.Heart 2010;96:765-772.,增殖抑制试验比,较,较扩张型心肌病,患,患者和正常人群,CD4,+,CD25,high,CD127,low,Treg,细胞调节活性,ICUH,Institute of Cardiology Union Hospital,细胞分离出来后,加,加入抗,CD3(1.5mg/ml),和抗,CD28(2mg/ml),预先包被的平板,中,中，孵育三天后,，,，加入,3H,标记胸腺嘧啶核,苷,苷检测细胞增殖,活,活性,HongxiaTang,et al.Heart 2010;96:765-772,.,研究结论,扩张型心肌病患,者,者Treg细胞,抑,抑制自身T应答,细,细胞的缺陷归因,于,于应答T细胞对Treg细胞调,节,节的敏感性降低,因此，改善T应,答,答细胞对Treg细胞介导抑制,效,效应的敏感性策,略,略可能在扩张型,心,心肌病是有益的,治,治疗靶点,ICUH,Institute of Cardiology Union Hospital,HongxiaTang,et al.Heart 2010;96:765-772,.,心肌炎,-,扩张型心肌病的,免,免疫调节,Inflammatory,reaction,Acute Myocardial damage,Immune system activated,functional imbalance of T,h1/Th2,DCM,HF,Th0,Th1,IL-12,T-bet,Th2,IL-4,GATA3,Th17,TGF-,ROR,t,Treg,TGF-,Foxp3,-,IL-4,IL-5,DCM CHF,TGF-,IL-10,DCM CHF,IL-17A,IL-17F,IL-22,AVCM,TCL,B cell,IFN-,TNF-,AVCM,病毒,诊断手段,1,、心肌损伤生物,标,标记：,血沉、,CRP,、,CK-MB,、心,肌,肌肌,钙,钙蛋,白,白,T/I,2,、心,电,电图,（,（,ECG,）,3,、心,脏,脏超,声,声（,UCG,）,4,、心,脏,脏磁,共,共振,（,（,CMR,）,5,、心,内,内膜,心,心肌,活,活检,（,（,EMB,）,心,心,肌,肌炎,组,组织,学,学诊,断,断标,准,准的,差,差异,局,局,灶,灶性,心,心肌,炎,炎的,取,取材,误,误差,组,组,织,织学,评,评价,特,特异,性,性的,差,差异,1984,年,Dallas,会议,制,制定,了,了心,肌,肌炎,组,组织,学,学诊,断,断标,准,准：,心,心肌,炎,炎性,细,细胞,浸,浸润,伴,伴有,心,心肌,细,细胞,坏,坏死,和,和,(,或,),附近,心,心肌,细,细胞,变,变性,病毒,基,基因,探,探针,原,原位,杂,杂交,法,法和,原,原位,RT-PCR,：心,内,内膜,心,心肌,活,活检,标,标本,中,中查,到,到病,毒,毒,RNA,、,外,外周,血,血病,原,原学,检,检查,：,：,ELISA,检测,血,血清,柯,柯萨,奇,奇病,毒,毒,IgM,抗体,，,，,RT-PCR,技术,检,检测,外,外周,血,血白,细,细胞,或,或血,清,清肠,病,病毒,RNA,，抗,心,心肌,抗,抗体,检,检测,Contrast-EnhancedMagneticResonanceImaging(MRI)oftheHeartofa24-Year-OldManwithAcuteMyocarditis,LeslieT.Cooper,Jr.Myocarditis.NEnglJMed,2009,360:1526-38.,CardiacMRIisbeingincreasinglyusedtoevaluatesuspectedacutemyocarditisandtolocalizesitesforendomyocardial,biopsy,withadditionaldetailshownwithdelayedgadoliniumenhancement(PanelA,arrows),inafourchamberview(PanelB,arrows),andinT2-weightedthree-chamberviews(PanelsCandD,arrows).,LymphocyticandHistiocyticInfiltrateandTLymphocytesinHeart-TissueSectionsfromPatientswithAcuteMyocarditis,LeslieT.Cooper,Jr.Myocarditis.NEnglJMed,2009,360:1526-38.,PanelAshowsacutemyocarditiswithwidespreadlymphocyticandhistiocyticinfiltrate(arrow)andassociatedmyocytedamage(arrowhead),PanelBshowsCD3immunostainingofTlymphocytesinapatientwithacutemyocarditis.,急,性,性,心,心,肌,肌,炎,炎,患,患,者,者,心,心,内,内,膜,膜,心,心,肌,肌,活,活,检,检,JaredW.MagnaniandG.WilliamDec.,Circulation,2006,113:876-890.,The pathological diagnosis of lymphocytic(viral)myocarditis requires the presence of a lymphocyte-rich inflammatory,infiltrate associated with myocyte degeneration or necrosis.,The presence of a lymphocytic infiltrate without associated myocyte degenerati