单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咯血的治疗与护理,一、概念,二、病因与机制,三、临床表现（症状、体征）,四、辅助检查,五、主要治疗,六护理措施,咯血的概念,喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出,咯血须与口腔、咽、鼻出血鉴别，口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。,咯血与呕血的区别,咯 血,呕 血,病因,肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、肠道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红，有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,酸碱反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,病因与机制,对咯血病人虽然应用了各种检查方法，仍有,5%,15%,病人的咯血原因不明，称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。,1,、支气管疾病常见的有支气管扩张,(,结核性或非结核性,),、慢性支气管炎、支气管内膜结核、支气管癌,(,原发性肺癌,),等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石、支气管非特异性溃疡等。,2,、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿、肺真菌病、肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。,3,、心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。,4,、其他血液病,(,如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等,),；急性传染病,(,如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等,),；结缔组织病,(,如结节性多动脉炎,),；子宫内膜异位症等。,临床表现,咯血与年龄的关系,青年咯血，多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病等。,40,岁以上咯血并且有吸烟史，要警惕肺癌。,按咯血量的多少分,:,小量咯血 每日咯血量,100ml,以内,中量咯血 每日咯血,100500ml,大量咯血 每日咯血量,500ml,以上,（或一次咯血为,300500ml,）,体征,:,应详细检查肺部。当胸部,X,线检查尚未能进行时，为尽早明确出血部位，可用叩诊法，如咯血开始时，一侧肺部呼吸音减弱或,(,及,),出现啰音，对侧肺野呼吸音良好，常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断，如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断,;,在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音，常提示支气管腔内病变，如肺癌或异物,;,肺野内血管性杂音支持动静脉畸形,;,杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡,;,锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大，支持转移癌。,辅助检查,1.,血常规、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。,2.X,线检查,:,对每个咯血者均应进行胸部,X,线透视，必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及,CT,摄影。,3.,支气管镜检查。,鉴别诊断,须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病：,1,、伴发热，可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。,2,、伴胸痛，可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。,3,、伴呛咳，可见于支气管癌、支原体肺炎等。,4,、伴皮肤粘膜出血，须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等,5,、伴黄疸，须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,临床颜色鉴别,鲜红色 肺结核、支气管扩张、肺脓肿,铁锈色痰 大叶性肺炎,暗红色 二尖瓣狭窄,粉红色泡沫痰 左心衰肺水肿,粘稠暗红色血痰 肺梗塞,并 发 症,窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。,窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。,治 疗,咯血急诊治疗的目的是：,预防气道阻塞,制止出血,维持患者的生命功能,（一）一般疗法。,1,镇静、休息和对症治疗。,2,中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救窒息的准备。大咯血窒息时，应立即体位引流，尽量倒出积血，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。,（二）大咯血的紧急处理,。,1,保证气道开放。,2,安排实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；,X,光胸片检查。,3,配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。,4,适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次,30mg,，肌注，每,3,6h,一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次,10mg,，肌注。,5,应用静脉注射药物：慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂；如有指征，用抗生素；止血药物的应用。,(,三）使用止血药的应用。,1,垂体后叶素是大咯血的常用药。,2,立止血。,3,安络血。,4,维生素,K,。,（,四）紧急外科手术治疗。,（五）支气管镜止血。,大咯血介入治疗,肺动脉栓塞术的护理,术前护理 患侧股动脉备皮；,术后护理,A,观察病人的生命体征,B,穿刺部位的护理 平卧位抬高患肢，卧床休息，术后平卧,6h,，穿刺点用弹力绷带包扎,2448h,，患侧下肢制动,12h,，观察局部出血情况，末梢温度、色泽，穿刺侧足背动脉搏动情况等，发现异常及时通知医生，压迫力度过小容易出现血肿，。需再增加弹力绷带的力度，压迫力度过大可能出现手术一侧肢体缺血，表现为该侧肢体疼痛、皮肤苍白、皮温低、足背动脉触不清，应立即通知医生调节压迫力度。,护 理,保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出，必要使用吸痰机及时吸出呼吸道内血液,.,密切观察有无窒息症象 出现胸闷、气憋、面色苍白、唇甲发绀、烦躁不安等窒息症象时，协助病人取头底脚高位（,45,），轻拍背部，迅速排出气道和咽部血块，行负压吸痰，解除呼吸道梗阻，必要时配合医生行气管插管或气管切开等抢救,.,体位 取患侧卧位,吸氧,4-6L/min,，禁食。,护 理,建立静脉通道（先配血后快速输液），遵医嘱给予垂体后叶素缓慢维持静脉滴注；执行止血、输血等抗休克治疗；必要时配合医生经纤维支气管镜止血，给予小剂量镇静剂、止咳剂。,检测生命体征及出血情况，记录出血量，避免不良刺激加重出血。,及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激而引起再度咯血。,及时安慰病人和家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。,指导病人咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息。,预 防,咯血，是内科常见急症，病因复杂，病情多变，严重者威胁病人生命，应尽快找出病因，明确出血部位。急则治其标，先止血。但千万不能忽略针对病因的治疗。虽然咯血国内常见的仍是支气管扩张、肺结核、肺肿瘤，但对每个病人均需全面考虑具体分析，有的放矢地进行检查、治疗。,1.,预防感冒，外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。,2.,注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。,3.,“,管理空气,”,房间经常通风,保持适宜温度,(,一般,18,25),和湿度,(,一般,40%,70%),。,4.,锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。,5.,备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林,(,咳必清,),片和糖浆,;,以镇咳为主的可选糖浆,;,以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。,6.,戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。,7.,情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如,“,喜伤心,”,、,“,忧伤肺,”,。像,红楼梦,中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。,