,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国妇产科资料网,妊娠期糖尿病的诊治进展,Current Opinions in the Diagnosis and Management of Gestational Diabetes Mellitus,北京协和医院妇产科 边旭明,妊娠期糖尿病的诊治进展 Current Opinions i,妊娠期糖尿病的诊治进展,概述,GDM的筛查和诊断,GDM孕妇的孕期管理和治疗,其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,2,妊娠期糖尿病的诊治进展概述2,概述,Overview,概述Overview,GDM概述,定义,病理生理基础,合并症,4,GDM概述定义4,定义,妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达,5%20%,。,定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的,2%8%,。,5,定义妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之一，发生率可高达5%,病理生理基础,妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母体胰岛素的分泌量是孕前的,34,倍。胰岛,B,细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异常。,6,病理生理基础妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎交换和胎儿生,合并症,未能得到及时诊断和妥善处理的,GDM,可引起：,巨大儿,胎儿畸形,先兆子痫、难产的发生率及母婴围产死亡率增加,孕妇以后发生糖尿病,其他,7,合并症未能得到及时诊断和妥善处理的GDM可引起：7,GDM的筛查和诊断,Screening and Diagnosis of GDM,GDM的筛查和诊断 Screening and Diagno,GDM的筛查和诊断,GDM筛查和诊断的意义,诊断标准,对GDM筛查的研究,GDM的高危因素,GDM筛查合适的时间,9,GDM的筛查和诊断GDM筛查和诊断的意义9,GDM筛查和诊断的意义,GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发生率。使,GDM,的母婴围产死亡率接近人群平均水平。,10,GDM筛查和诊断的意义GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、,GDM的诊断标准,孕期葡萄糖筛查试验(,glucose screening test,GST,)是在普通人群中及时发现,GDM,的重要方法。,1963,年，,Osullivan,等首先报道了口服糖耐量筛查对诊断,GDM,的意义，并提出了,GDM,的诊断标准。(见表1),11,GDM的诊断标准孕期葡萄糖筛查试验(glucose scre,GDM的诊断标准,美国糖尿病资料组(NDDG)1977年制定了100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test OGTT)正常值。(见表1),12,GDM的诊断标准美国糖尿病资料组(NDDG)1977年制定了,表,1,孕期,100g,3,小时,OGTT,的不同诊断标准,13,表1 孕期100g3小时OGTT的不同诊断标准 13,其他诊断标准,在,WHO,的诊断标准依据的是,75,克,-2,小时,OGTT,，较,NDDG,方法简单、漏诊率低，但与预后的相关性差。,有学者建议使用更严格的,OGTT,正常标准。但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格的方案有利于减少巨大儿的发生率，减少剖宫产率，或改善母婴预后。,14,其他诊断标准在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时OGTT,对GDM筛查的研究,北京协和医院等，根据NDDG推荐的100g OGTT的正常值，一项指标异常者，诊断为糖耐量低减(IGT),两项或两项以上异常者诊断为GDM。,根据以上标准对1935例孕妇进行了回顾性研究。,15,对GDM筛查的研究北京协和医院等，根据NDDG推荐的100g,研究结果(1),结果显示50g OGT异常者569人，占29.4，100g OGTT中，IGT者61人，占3.15，GDM者74人，占3.82。,不同孕周之间IGT及GDM发生率无显著差异。(见表2),16,研究结果(1)结果显示50g OGT异常者569人，占29.,表2 孕妇50g及100g糖耐量筛查结果与孕周关系,17,表2 孕妇50g及100g糖耐量筛查结果与孕周关系17,研究结果(2),1935例中巨大儿108例，占5.58。OGT正常的1366例中巨大儿38例，占2.78；OGT异常的569例中巨大儿47例，占8.26。,61例IGT孕妇中分娩巨大儿11例，占18.03。,诊为GDM的74例孕妇中分娩巨大儿12例，占16.22。(见表3),18,研究结果(2)1935例中巨大儿108例，占5.58。OG,表3 OGT正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率,19,表3 OGT正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率19,GDM的筛查合适的时间,研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕妇进行50g OGT筛查，以便能有充分时间对异常者进行治疗。,尤其对于有高危因素的人群更应予以重视，必要时重复筛查。,20,GDM的筛查合适的时间研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕,GDM的高危因素(1),既往有糖尿病史,肥胖（体重指数0.24）,既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿、新生儿不明原因死亡史等,糖尿病家族史,21,GDM的高危因素(1)既往有糖尿病史21,GDM的高危因素(2),孕期反复霉菌性阴道炎史,孕期间断两次发现糖尿,年龄30岁,妊娠次数3次,22,GDM的高危因素(2)孕期反复霉菌性阴道炎史22,对高危孕妇的筛查,对于高危孕妇，必要时可提早,50g,葡萄糖实验，甚至可以在第一次产前检查时就安排,OGT,，以及早发现和治疗,IGT,或,GDM,。,对于,50,克糖正常的高危孕妇可于孕,24 28,周重复,100g,3,小时,OGTT,。,23,对高危孕妇的筛查对于高危孕妇，必要时可提早50g葡萄糖实验，,哪些人不需要筛查,1997,年美国糖尿病协会提出的选择性筛查方案认为，年龄,25,岁，正常体重，且没有高危家族史和血统的孕妇可以不进行,OGT,筛查。其安全性和经济学意义尚待评价。,24,哪些人不需要筛查1997年美国糖尿病协会提出的选择性筛查方案,GDM,孕妇的孕期管理和治疗,The management and medication options of GDM,GDM 孕妇的孕期管理和治疗 The management,GDM,孕妇的孕期管理和治疗,管理原则,药物治疗,治疗计划,饮食控制,胰岛素治疗,GDM孕妇监护,26,GDM 孕妇的孕期管理和治疗管理原则26,GDM,孕妇的管理原则,及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕前糖尿病（,DM,）妊娠期管理和治疗的明确目标。,对,GDM,的处理，原则上同样是饮食控制为主、适量运动、密切监测，必要时与药物治疗结合的综合治疗方案。,目前仍没有统一的执行标准。,27,GDM 孕妇的管理原则及早和严格地将血糖控制在满意范围内是孕,GDM,孕妇的药物治疗,传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。,目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。,28,GDM 孕妇的药物治疗传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并,GDM,孕妇的治疗计划,美国妇产科学会(,ACOG)1994,年提出的,GDM,治疗计划建议：每个,GDM,孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血糖仍大于,105mg/dl,，或餐后两小时血糖大于,120mg/dl,就应该考虑应用胰岛素。,29,GDM 孕妇的治疗计划美国妇产科学会(ACOG)1994年提,饮食控制(1),根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。,对于孕前体重正常（,BMI 2026,）的孕妇，每日供给热量,30kcal/kg,；,肥胖的孕妇（,BMI,27,）,25 kcal/kg/,日。孕晚期每增加,1,孕周，热量供给增加,3%。,注意避免发生低血糖。,30,饮食控制(1)根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。30,饮食控制(2),三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的,20%,，午餐、晚餐各,35%,，另外每两餐间加餐各,5%,。,一般饮食的成分要求碳水化合物,50%55%,，蛋白质,20%25%,(每天最少,75g),，脂肪,20%25%,（饱和脂肪,95 mg/dl,的孕妇可以在诊断后一周甚至更早开始胰岛素治疗，其他患者饮食控制的观察时间一般应在,2,周以上。,IGT,和,GDM,孕妇中，最终需要胰岛素治疗的分别为,34%,和,46%,。,32,胰岛素治疗对于饮食控制多久后的血糖水平可以作为是否应用胰岛素,GDM孕妇的监护,无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周,12,次血糖检测不足以说明,GDM,控制的情况。,在胎儿监测方面，估计体重过大、生长比例失调（腹围,/,头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。,与孕妇的高血糖状态引起胎儿胰岛素分泌的反应性升高有关，一般在孕,2832,周最为明显。,33,GDM孕妇的监护无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监,其他相关妊娠合并症的药物治疗对,GDM,孕妇糖代谢的影响,Related medication during pregnancy for GDM,其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响 Rel,其他相关妊娠合并症的药物治疗对,GDM,孕妇糖代谢的影响,合并用药问题,降压药的选择,早产儿用药,35,其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响合并用药,合并用药问题,GDM,孕妇早产、妊高征的发生率，以及新生儿呼吸窘迫综合征的发生率都高于糖耐量正常的孕妇。所以在孕期常会面临合并应用其他药物治疗的问题。,36,合并用药问题GDM孕妇早产、妊高征的发生率，以及新生儿呼吸窘,降压药物的选择,常用的降压药物有肼苯达嗪、,-,受体阻断剂、,Ca,拮抗剂等。,-,受体阻断剂可能加重胰岛素引起的低血糖，一般慎用于,GDM,孕妇，特别是应用胰岛素治疗的患者。,血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）因其潜在致畸性，孕期很少应用。,37,降压药物的选择常用的降压药物有肼苯达嗪、-受体阻断剂、Ca,早产儿用药,-,拟交感活性药物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等，可能使血糖升高，并可能诱发酮症酸中毒。所以，,GDM,的孕妇先兆早产的治疗一般首选硫酸镁。,需要应用,-,拟交感活性药物、地塞米松时，要注意监测血糖，必要时辅以胰岛素。,38,早产儿用药-拟交感活性药物以及用于促胎肺成熟的地塞米松等，,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,Prior GDM as an index for recurrence or DM in future,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素 Pri,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,根据,WHO,和,ADA,的建议，,GDM,的孕妇产后都应该随访糖耐量的变化。,一般,GDM,孕妇终止妊娠后血糖会很快恢复正常，少数需要超过,4,个月甚至,1,年的时间，甚至终生不能恢复。,40,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素根据WH,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因素,GDM,史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危因素之一，再次发生,GDM,的可能性高达,52%69%,。,一次妊娠,50g-1hrOGT,正常(,140mg/dl),的妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，,4,年内再次妊娠中发生,GDM,的可能性仍远远低于人群平均水平。,41,GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖尿病的预测因