,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,烧伤病人的护理,掌握：,1,烧伤病人休克期补液疗法。,1,烧伤病人的临床分期。,2,烧伤面积计算、烧伤深度鉴别。,3,烧伤病人的处理原则和创面、感染的护理。,了解：,1,烧伤的概念。,1,、定 义：,指由各种致热因子（热力、光源、,化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引,起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。,2,、临床分期：,急性渗出期,:,2-3h,最快,8h,达高峰,48h,开始回吸收。,感染期,:,浅度,蜂窝织炎,深度,全身性感染，,2-3,天,/2-3,周,修复期：,伤后,5-8,天开始，伴感染期。,浅度,自行修复，深,残存上皮岛融合，,植皮,临床表现和诊断,1,、烧伤面积：,手掌法,新九分法：,“三三三五六七，五七十三二十一，,十三十三会阴一。”,2,、烧伤深度：,三度四分法,3,、烧伤严重程度,4,、吸入性损伤,4,、吸入性损伤,病史,燃烧现场相对封闭；,呼吸道刺激症状,咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；,其他症状,口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物,5,、其他部位损伤,:,颜面、手、关节、生殖器,一、伤后评估,1,、受伤史：,时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等,2,、伤情评估,休 克 期,呼吸功能：,有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估,血容量：,意识、口渴、,VS,、发绀、少尿血尿、,CVP,、红细胞比积,烧伤面积和深度,烧伤严重程度,护理评估,感染期,1,、创面和全身感染,创面、寒战高热、,VS,、意识、血培养,2,、消化道并发症：,应激性溃疡、出血性胃炎、,腹胀肠麻痹、急性胃扩张。,修复期,1,、营养状况,指标：,体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量,2,、运动功能,3,、心理和社会支持状况：,认知程度、心理承受能力、,家属心理状态、经济状况,二、治疗后评估,康复状况,功能状态 ：,头、颈、肢体,心理、认知状况：,心理承受、康复训练,预后判断：,自理能力,1,、有窒息的危险：,与吸入性烧伤有关。,2,、皮肤完整性受损：,与烧伤和长期卧床有关。,3,、体液不足：,与烧伤后体液大量丢失有关。,4,、有感染的危险：,与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。,5,、组织灌注量改变：,与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。,护理诊断,6,、营养失调：,低于机体需要量,7,、自我形象紊乱：,与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。,8,、疼痛,9,、焦虑,10,、气体交换受损,护理诊断,急救处理,：,一、迅速脱离致热源，保护受伤部位：,热力、电击伤、酸碱烧伤,二、抢救生命：,CPR,等,三、保持呼吸道通畅：,吸入性损伤,四、保护创面和保暖，防止二次污染、损伤,五、其他救治：,严重,复合伤,，纠正低血容量，,镇静止痛、稳定情绪,护理措施,吸入性损伤的护理,1,、保持呼吸道通畅,2,、雾化吸氧,3,、防止补液过量，少输库存血,4,、无菌操作,5,、监测呼吸功能,鼓励深呼吸，咳嗽咳痰,翻身拍背,雾化吸入,及时清除分泌物,必要时气管插管、切开和机械辅助通气,休克期护理：,保证有效循环量,一、严密观察病情,二、液体疗法：,1,、早期补液方案：,注：,晶体：胶体,=,中重度,2,：,1,，特重,1,：,1,；,种类：,晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆,晶体、胶体、水,交替输入,；,成人,1.5ml,儿童,1.8 ml,婴儿,2.0ml,。,2,、补液方法,口服烧伤饮料：,水,100ml,+Nacl,0.3g,+NaCHO3,0.15g,+,苯巴比妥,0.005g,静脉补液：,尽早实施、加强监测,原则,先晶后胶、先盐后糖、先快后慢,心肺疾患防过速,暴露疗法、炎热,经皮肤、肺的隐性失水,评估标准：,神志,清醒,BP,：收缩压,90-100mmHg,P,100,次,/,分,CVP,6-12cmH,2,O,PCWP,18mmHg,尿量,30-70ml/h,血电解质,正常。,创面护理,目的：,保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。,1,、创面的初期处理（清创）,轻度：烧伤治疗以创面处理为主,重度：原则上在,复苏、补液,基础上进行,步骤：剃净创周毛发，清洁创周皮肤,灭菌水冲洗,水疱的处理,2,、创面的包扎或暴露,包扎疗法：,适小面积或肢体的浅,烧伤。,保护创面、减轻疼痛、及时引流渗液。,选择吸水敷料，包扎压力均匀,抬高肢体，保持关节功能位,检查有无敷料松脱、臭味或疼痛,观察肢体血运情况,预防中暑,暴露疗法：,适大面积、头、会阴烧伤,环境：,温度,28-32,C,、,湿度,70%,及时吸净创面渗液,环形焦痂：,切开减压,（胸部、四肢）,创面不覆盖任何敷料或被单,半暴露创面的护理,3,、去痂、植皮,适于深度烧伤，愈合缓慢或不能自愈者。,去痂：,脱痂、手术切痂削痂,蚕食脱痂法,待痂下组织自溶、分离时逐步减去痂壳。,切痂术中痂下静脉穿刺输液,植皮：,根本上防治创面感染、败血症的有效措施。,4,、感染创面的处理：,湿敷、半暴露、局部浸润,5,、重度烧伤病人的基础护理,皮肤护理、痂下感染、疼痛护理,感染的护理,严格消毒隔离,严密观察病情,作好口腔、会阴部护理,导管护理无菌操作,合理使用抗生素：,尽早、足量、联合交替用药,加强全身支持疗法,四、器官并发症的防治：,肺部感染和急性呼衰、应激性溃疡,五、心理护理,六、疼痛护理,七、康复护理,早期功能位：,颈部,后伸位,四肢,伸直位,手,半握拳,尽早下床活动，鼓励功能锻炼,创面护理：适当加压，避免刺激,