单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,治疗师病历书写要求及病历管理,治疗病历书写要求,对患者进行首次评定和首次治疗后,24,小时内,完成知情同意书的签字、首次病历书写。内容包括：长期康复目标、短期康复目标、康复措施、治疗注意事项等,至少每隔,一周,书写一次病历。内容包括：对上一周治疗的总结分析、下一阶段康复目标、康复治疗措施、注意事项。总结分析中要有对,是否实现康复目标,的讨论分析。,患者病情变化时，及时评定，并及时记录评定和治疗内容。,患者出院时，及时书写出院总结和出院指导。,患者出院后,3,天内,，病历归档，便于保存和检查。,治疗病历书写要求,评审要求：病历中须包含关于预防并发症和二次残疾的评估与分析，并制定预防措施。,对策：,康复措施（康复计划）中要有预防并发症和二次残疾的措施,注意事项中要有体现预防并发症和二次残疾的内容,周总结中应有关于预防并发症和二次残疾的评估与分析,治疗病历书写要求,评审要求：患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。,对策：,康复措施或康复治疗计划中要有,患者及家属主动参与,康复治疗的内容,评审要求：病历记录应准确、真实、完整、及时,对策：,准确,评估,如实,记录,不要,缺项,及时,记录,治疗病历管理,科室每周至少组织检查治疗病历一次,治疗长每两周向科主任汇报病历检查结果,每周治疗长将检查结果反馈给治疗师，督促完善和改进治疗病历。,出院病历按时间顺序整理归档，方便及时调阅。,病历模板,组成：共四块，具体如下,知情同意书,康复评定总表,其它量表（如,ADL,、,MMSE,等）,康复病程记录,第一周,远期目标,近期目标,康复措施,注意事项,签名、日期,第二周,总结和分析,第二周目标,康复措施,注意事项,签名、日期,第,N,周,总结和分析,第,N,周目标,康复措施,注意事项,签名、日期,出院记录,出院总结,出院指导,签名、日期,