,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅脑火器伤机理及处理原那么,一.概况,颅脑火器伤为严重的创伤，战时常集中发生，平时亦不少见。据历次大规模战争统计，约占各部位伤的7%-20%，仅次于四肢伤占第二位，致残率、死亡率高，居各部位伤第一位。我军抗美援朝阵亡中颅脑伤占38.4%-46.6%，1979年中越边境作战占27%-34%，美国在中东战争中，颅脑伤占30%以上,现代战争中，枪弹、弹片有高速、小质量、高能量特点，杀伤力极大。伤道可产生瞬时空腔，远达效应。伤情急，污染重，变化快，死亡率高等特点。截止今天，颅脑火器伤的救治工作仍然是脑外科所面临的严重挑战。随着武器性能的改进，弹速提高和动能加大，对救治提出了更高的要求,虽然在长期的颅脑火器伤救治中积累很多经验，对降低死亡率和致残率起了重要作用。但是随着伤弹道学的开展，特别是颅脑创伤弹道学的研究和一些新的诊治手段在颅脑火器仿救治中的应用，使这一领域在理论和实践中出现了一些新的观念,近20多年来，以三医大创伤研究所为首的我国创伤弹道学研究开展很快，取得了良,好的治疗效果死亡率已降至9.4%-9.6%,二.火器伤的机理,火器伤的致伤机制可简单概括为飞行物的速度、气压、碎片、热作用、化学刺激及爆炸声的共同作用，即称为：,弹道伤bullet track,暂时性空腔形成temporary cavity,冲击波shock wave,火器伤的轻重与飞行物的速度、大小、形态及性质有密切关系，其中影响最大的是速度，如果射出速度超过2000英尺/秒，颅脑枪伤，往往当场死亡。近距离射击动能巨大可在伤道内产生强大的冲击波和压缩力形成瞬时空腔，使脑组织损伤极大,伤道内这种高动能的冲击波，可通过血液动力学原理对远距离脑血管和椎管重要脏器产生严重损伤，内耳损伤，称为远达效应。假设弹头在颅腔内壁上反跳可造成复杂伤道，碎骨片散落伤道，使脑内出血感染。热作用使皮肤脑组织烧伤，化学刺激严重损伤脑组织,三.颅脑火器伤分类,1.非穿透伤：硬脑膜完整的火器伤，仅损伤头皮、颅骨,浅切线伤 损伤头皮和颅骨，可有脑挫伤和继发血肿,反跳伤 投射物动能小，有头皮颅骨的开放伤，投射物自颅骨上跳出，颅骨可有凹陷骨折，脑挫伤,2.穿透伤：指头皮、颅骨、硬脑膜均被穿破火器性颅脑伤,沟槽伤或深切线伤 投射物入口、出口相近，损伤头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织呈沟槽样改变，常有碎骨片刺入脑内，引起脑内血肿,盲管伤 动能较小的投射物，有入口无出口，入口呈洞形骨折形成浅深不同伤道，伤道内有碎骨片、污染物、血肿、远端有金属异物存留，偶有金属投射物在颅内反弹造成复杂的伤道，多处脑损伤,颅骨入口洞型骨折,盲管伤,金属异物在颅内反弹,贯穿伤,盲管伤,贯穿伤 多为高速枪弹伤所致，损伤严重，有射入口及出口，可在任何部位穿透任何组织，伤道内有碎骨片、血肿、污染物存在，脑组织损伤严重。子弹或霰弹无论是落入脑室还是横穿整个脑室壁引起的死亡率约40%，这类病人往往引起脑室炎和脑脓肿，此外，脑脊液漏的发生率也很高,盲管伤颅内反跳,贯穿伤,3.特殊类型火器伤,静脉窦损伤：,火器伤静脉窦损伤占4%，最易受损的是上矢状窦，占硬脑膜损伤的70%。火器伤一旦伤及静脉窦后果十分严重，失血流向颅外导致失血性休克，流向颅内引起颅内血肿，引起脑疝,脑室贯穿伤：早期伤情重，产生脑脊液 漏，死亡率高，晚期容易感染,颌面部火器伤：伤情复杂，容易感染，致残率高,颅底火器伤：可损伤重要的神经血管，可导致难以控制的出血而死亡，比单纯大脑半球损伤死亡率高出30-40,四.伤道的判断,这是制定手术入路和手术方案的关键，应尽量了解投射物方向、角度、临床检查、重要体征、结合X光片、CT检查准确地判断出伤道。在盲管伤时，要特别注意投射物在颅骨内板上发生的反弹再次进入脑组织的反跳伤，产生颅骨骨折；贯穿伤常引起颅骨粉碎性骨折、弥漫性脑挫伤，毛发、骨折片在伤道内存留；切线伤常引起头皮、颅骨、脑组织损伤,子弹从右侧入左侧出，出口处有血肿,CT检查可清楚地显示伤道，带状低密度灶或混杂密度区，内含有不同程度出血的高密度影和金属异物,颅脑贯穿伤,五.颅脑火器伤的抢救与治疗,1.现场急救,在前线和现场应对患者立即进行简单的急救处理，出现昏迷或呼吸暂停者，首先保证其呼吸道通畅，及时去除口腔鼻道和气管内的血液、误吸物或分泌物，防止窒息，呼吸停止应迅速进行口对口人工呼吸，必要时行气管插管，同时进行伤口清洗和包扎,2.预防和治疗防止二次脑损伤,纠正低血压、低氧血症及高热、高颅压，出血性休克立即行输血补液等支持疗法，防止二次脑损伤，待生命体征平稳后及时后送,Heaton,1966,三级分类,级，清醒，轻中度神经功能障碍,级，昏睡，重度神经功能障碍,级，深昏迷，瞳孔散大，生命体征不稳,，级应及时后送,级就地抢救，有转机再送,3.火器伤的清创,早期清创 伤后3天内,延期清创 伤后4-6天,晚期处理 伤后7天以后,中、低速投射物致伤较高速投射物污染严重，早期彻底清创是治疗成功的关键，应尽量争取3日内完成，在条件允许情况下，力争第一次清创彻底；4-6天伤口局部无明显感染的征象也可清创后一次性缝合；如存在感染时须重新翻开伤口二次清创或放置引流排除积血、去除坏死组织,7天后伤口出现感染，可按非手术方法治疗，有明显感染者可做伤口引流。具体清创方式、手术顺序、入路等选择视具体情况而定,4.盲管伤的清创,对于颅脑伤道较短，异物位置不深者，可从入射口同时清创和摘取异物；对于颅脑伤道较长，异物已接近对侧颅骨内板者，那么应从入射口行颅脑清创，在对侧接近异物处避开重要功能区另作切口，开颅摘取或用磁性导针吸出异物；对异物反跳伤者，应视反跳所形成的继发伤道有无脑受压及异物摘除的可能性和必要性而定,对某些位于重要功能区而又必须摘除的异物，也可采用分次手术的方法，即第一次经入口行伤道清创，然后采取体位疗法，待异物靠自身的重力运动到脑皮层浅面后，再行手术摘取，或采用立体定向方法尽力避开重要功能区取出异物。对盲管伤和非穿透伤共存者，应先重点进行盲管伤的处理，将开放性脑伤彻底清创并变为闭合后，再行头皮、颅骨的清创和摘取异物,5.贯穿伤的清创,贯穿伤有入口及出口，颅脑损伤常较严重而广泛，手术处理重点是对包括入、出口在内的全部伤道的彻底颅脑清创，特别是入口伤道内碎骨片、异物及血肿一次性清理干净，对出口和入口相距较远，或各在一侧，不能在同一术野清创者，可以采取出入口伤道分别清创或分组同时清创；但合并有颅内血肿或脑受压表现的一侧应首先手术减压及清创,对出入口相距较近，可以连成一个切口的贯穿伤，多采用出入口连通成形开瓣，同一术野一次彻底清创的方法,清创处理,6.特殊类型颅脑火器伤的处理,主要指发生于特殊部位，累及特殊结构或有特殊致伤机理的一类颅脑火器伤，如颅面火器伤、耳颞部伤、静脉窦伤、脑室伤、颅底伤等。这类损伤多有病情危重、出血凶猛、重要结构受累、污染严重等特点，致残率及死亡率较高。应在常规清创的根底上，注意控制出血，补充血容量，修补缺损，引流污染脑脊液，预防感染等，尽可能提高治疗效果。,7.关于脑内金属异物的一些问题,关于颅内金属异物的摘除问题，目前仍有一些争论，有学者认为弹片小于0.5cm，且位于非功能区者，可以不必摘除；有人认为非功能区手术难度小，神经损伤轻，应该摘取异物，而位于重要功能区者手术风险大，可以不予摘取,我们认为，子弹和弹片系重金属异物，对脑组织有毒性作用，长期留在脑内会引起脑组织变性、坏死、胶质增生、癫痫发生等，原那么上都应全部摘取,8.关于摘除残留骨片问题,1颅内残留的碎骨片与感染增加密切相关，颅内感染包括脑膜炎，脑脓肿，脑室炎或脑膜脑炎,2碎骨片细菌培养的阳性率明显高于子弹金属碎片。所以必须去除进人脑内的碎骨片,3主张在第一次清创时取出所有能取出的碎骨片。不能取出或术后CT检查发现有大量的碎骨片时，处理非常困难,Aarabi(1987)通过同样的研究得出以下结论,1伤口的细菌与清创术后的感染病菌没有关系,2去除术后没有残留骨片者，感染率为3.1%，有残留者为28.6%，在未行清创术有残留骨片者感染率为13.6%，无残留骨片者未发生感染,3 残留骨片的体积与感染发生率相关。1cm3以上残留骨片总感染率为50%，残留片体积小于1cm3感染发生率下降为20%,4伤口有CSF漏者感染率明显增加。残留骨折片合并CSF漏时，感染的发生率明显高于有残留骨片但无CSF漏者,在CT立体定向、微侵袭神经外科大为普及的今天，摘除颅内异物不至于造成脑的严重损伤，在可能的情况下，应尽量行清创和异物摘除，以减少远期并发症，特别是减少重金属铜、铅、铁等对局部脑组织甚至全身的毒性作用及不良反响,六.晚期处理,对颅脑火器伤，伤口已感染不能清创者，如有炎性脓肿可充分引流，因颅内遗留异物形成脑脓肿给予摘除。常规大剂量应用抗生素消炎治疗，并根据细菌培养及药敏试验，及时调整抗生素的种类。颅内压增高可应用甘露醇降低颅内压，应用营养脑细胞药，早期应用抗癫痫药，预防或控制癫痫发生,对合并颅神经损伤如面神经者常在14天以后待病情稳定后再行神经吻合术。注意全身各脏器由远达效应引起的损伤治疗。病情平稳后及早鼓励伤员功能锻炼及各种治疗，促进早日康复,总结,头部火器伤有不同的临床表现，主要与脑损伤的种类和脑损伤的范围有关。临床表现受子弹的大小、形状、动力轨迹和速度所决定。低速子弹引起的临床病症较轻，高速子弹引起大面积的腔洞样坏死，伴有广泛颅骨骨折,在进行早期清创手术时，详细了解子弹的伤的病理过程和伤口弹道是非常重要的。手术时应彻底去除弹道伤内的所有坏死组织，异物，碎骨片和子弹碎片，严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏发生,对伤情复杂，损伤部位多，病情严重应追循：现场急救及时后送多科协作专科治疗的原那么是减少致残率，降低死亡率的关键,谢谢!,