单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十九章,危重病人的感染,概 述,危重病人的感染是重大挑战,社区获得性感染 入院前已存在,医院获得性感染医院感染,指病人或工作人员在医院内获得并产生临床病症的感染。也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。,发生率约6%17%。危重病人中发生率可达25%以上，且呈上升趋势。,内 容,第一节 危重病人的感染因素其次节 感染的病理生理第三节 危重病人感染的临床表现与诊断第四节 危重病人感染的治疗第五节 常见危重病人的几种感染,第一节 危重病人的感染因素,病人因素,医源性因素,环境因素,根底疾病,高龄,并存病,多发伤,直接感染,内原性感染,第一节 危重病人的感染因素,医源性因素,诊疗措施,药物,冷静药抑制咳嗽、呼吸道纤毛、吞咽,H2受体抑制药胃酸pH，胃细菌增殖,抗生素菌群失调；耐药菌生成,免疫抑制药免疫力,导管 引流、输液、通气环路,入人体外源性感染,迁移内源性感染,第一节 危重病人的感染因素,环境,ICU,滞留时间长,ICU,设计与布局不当,病人来源广泛,其次节 感染的病理生理,多为院内感染：致病力强、耐药,不同部位致病菌不同,病源体多为细菌；耐药菌增多,G,-,多见；以多源性、散发性为特点,G,+,逐步增多,真菌发生率逐步增多,可有条件致病菌,医院感染,携带致病微生物的状态不同,：,内源性感染自身感染：免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体反抗力降低时引起自身感染。,外源性感染：由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括：,穿插感染 在医院内或他人处病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者获得而引起的直接感染。,环境感染 由污染的环境空气、水、医疗用具及其它物品造成的感染。,诱发医院获得性感染的危急因素,1.根底疾病的严峻程度 降低整个机体对感染侵袭的抵挡力量；在疾病发生的局部为感染制造必要的条件。,2.住院的时间 染的发生率与病人住院时间长短正相关,3.抗生素的应用 诱导PPM产生耐药性方面起了打算性作用，而受到耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。,第三节,危重病人感染的临床表现与诊断,危重病人感染的临床特点,起病隐匿 感染的临床表现和原发病引起的系统性炎症反响综合征(SIRS)很难区分，早期难生疏。,进展快速 危重病人免疫低下，感染病灶难以彻底去除，多为耐药菌，因此，较难掌握，易进展成为脓毒症，从而导致或加重多器官功能不全综合征。,危重病人感染的临床特点,病症多样 发热最常见，但程度和热型不一。而头痛、乏力、纳差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主观病症多不明显。,局部表现不典型 继发感染的器官、系统定位病症和体征一般不很明显,与危重病本身难鉴别 各种缘由所致的危重病可能有一共同的病理生理过程系统性炎症反响，而感染的本质正是微生物所致的炎症反响，两者的临床表现很相象或重叠，特殊是败血症和系统性炎症反响综合征更难区分。,临床表现,表现不同：病情简单；病源微生物多样；有少见致病菌,体温、WBC最常见，但缺乏特异性；老年、衰竭病人敏感性,感染病灶难寻，而定位诊断却特别重要,诊断,病史 原发病？,易发因素？,体温、血常规,局部体征,帮助检查 明确感染部位,标本：培育 +药敏 病原学诊断,鉴别非感染因素,病原学诊断,在可疑感染部位检出确定的病原微生物是确立诊断的重要手段。还能指导抗感染药物治疗。,优质标本是牢靠的病原学诊断的前提。,标本均应 尽可能无菌取材，严格避开污染。力求新颖，采集后尽快送检。作厌氧培育时需隔氧条件下采集和送检。,药敏结果通常用最低抑菌浓度或分敏感、中度敏感和耐药三个等级。,病原学诊断,对病原学检查结果的解释时应生疏到：,病原学结果不是诊断感染症的唯一依据，必需结合临床分析。,标本的质量是检验准确的前提。,任何检验方法均有局限性，可导致假阴性。,抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,第四节 危重病人感染的治疗,根本原则,去除感染灶病源学治疗,病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性环节,对症疗法争取足够时间以利痊愈,危重病人感染的治疗方法,-1,尽可能早期彻底去除感染灶,对有明确病灶者是掌握感染的关键。任何其他措施均只能作为帮助治疗，决不能替代手术。,尽可能充分引流化脓性病灶,根本的外科原则，也是掌握感染最有效的措施。,撤除已经感染的导管,各种侵入性导管都是感染的诱因。一旦疑心导管相关感染，应马上拔除，并作细菌培育和药敏试验。,危重病人感染的治疗,-2,抗菌药物,准时 疑心感染病症、体征；留区标本后即开头治疗；乐观查找感染证据同时开头用。,有效 据阅历选强效、广谱，不逐步升级；足量；联合；足够时间,合理 细菌培育和药敏结果指导用药,避开用对肝、肾、心脏等有毒性的药物,危重病人感染的治疗,-3,必要的肠内或肠外养分,爱护重要器官功能,掌握感染只是危重病救治中的一个环节,挽救生命是最终的目标,爱护全身重要器官功能是实现目标的根底,免疫疗法,种帮助治疗；可能有效。,高压氧治疗,在厌氧菌，特殊是创伤厌氧菌感染中有独到疗效。,第五节,常见危重病人的几种感染,脓毒症,肺部感染,腹部感染,尿路感染,脓毒症,(sepsis),指机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反响现象。,在有急性炎症反响表征的危重病人，脓毒症与其它非感染性疾病往往难以鉴别,有明确感染或炎性部位时用其他诊断。但血培育阳性却找不到感染灶,或血培育阴性但有明确的感染病症称为脓毒症,脓毒症,全身炎症反响综合征systemic inflamatory response syndrome,SIRS：,感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反响的结果。,脓毒症诊断,1,有明确感染或可疑感染加上以下SIRS的指标:1.一般指标:发热(38.3C);低体温(90次/分;气促30次/分;意识转变;明显水肿或液体正平衡20 ml/kg超过24小时;高血糖症(血糖110 mg/dl,而无糖尿病史)。2.炎症指标:WBC增多(12109/L);WBC削减(10%;血浆C反响蛋白正常值2个标准差;降钙素原正常值2个标准差。,脓毒症诊断,2,3.血流淌力学指标:,低血压(SBP40 mmHg,或按年龄下降 2个标准差);,混合静脉血氧饱和度70%;CI 3 mmol/L);,毛细血管再充盈时间延长或皮肤消失花斑。,脓毒症诊断,3,5.器官功能障碍参数:,低血氧症氧合指数(PaO2/FiO2)300;,急性少尿尿量0.5 ml/(kgh);,肌酐增加0.5 mg/dl;,凝血特别,腹胀(肠鸣音消逝);,血小板削减(4 mg/L)。,治疗,1,除去感染病灶关键,抗生素：临床初步诊断成立、留标本培育后马上开头；选阅历用药后药敏调整；联合；长程,生命支持：补血容量；足够灌注压；机械通气；血液透洗；,肺部感染,主要与机械通气有关,以G-杆菌为主，多为混合感染,免疫缺陷病人最常发生,术后肺部感染的危急因素：气管插管/切开；长时间机械通气；昏迷；既往史,诊断：脓痰；肺功能变化；罗音；肺部实变,腹部感染,包括：脏器炎症；腹膜炎；脓肿；术后感染,细菌：多内源性；多混合感染,穿孔：早期乐观抗菌素，脓肿形成后彻底引流,急性化脓性腹膜炎：尽早手术，抗菌是帮助,急性胆囊炎、胆管感染：尽早手术解除梗阻，同时足量、有效抗菌,