,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理平安相关规章制度的,临床应用,第一一七医院 朱亚,2021.2,内容,一、中心静脉置管平安护理制度,二、护理平安用药管理制度,三、压疮管理相关制度,四、跌倒管理相关制度,五、危重患者转运和保护性约束带的应用,中心静脉置管平安护理,1,、深静脉穿刺,临时医嘱,2,、,深静脉穿刺同意书,尊重患者的知情权,做好相关的宣教，取得患者的理解和配合,3、问题深静脉穿刺同意书,格式,全院不统一,患者签名 家属签名 与患者关系,经管医生,操作者,备注,签名,一中心静脉置管操作,程序,1、评估穿刺局部血管及皮肤情况 凝血机制 药物,2、签署实施深静脉置管同意书 入院告知书/授权书,3、操作者资历高年资护师相对-护士执照,复习局部解剖 熟悉置管流程,4、体外导管标记蓝色小标签注明名称、日期时间,5、建立中心静脉置管观察表,附：,中心静脉置管观察表,填写格式,统一用,文字,表达,例如：,局部 导管 导管 导管,情况 移位 固定 通畅,无红肿 在位 固定 通畅,1、导管固定螺旋缠绕式减少感染、滑脱,2、敷贴更换 随时出汗、出血 局部压迫,隔天更换一般情况,3、消毒液碘伏不脱碘,4、封管肝素盐水 脉冲式,5、输液过程滴速与病情相符,防液体走空致空气栓塞,6、带管出院签字 健康教育携带健康宣教单？,二中心静脉置管护理,三中心静脉置管滑脱处理,1、中心静脉置管观察表拔管原因存档,2、管路滑脱登记表送护理部护理质控,目的:,总结经验、减少护理缺陷的发生率,确保护理平安 提高护理质量的重要措施之一,顾虑：,过失/事故,附：管路滑脱登记表,1、适应症：各类导管,2、固定方法：双固定 是否导致引流欠通畅？,是否增加导管滑脱的机率？,3、并发症：,直接很快,间接一定时间,填写者：当班护士补充 报表时限：24小时内？,脱管、出院？,护理平安用药管理,一护理平安用药管理制度,1、依据：?中华人民共和国药品管理法?,药品管理规章制度,2、护理规章制度：三查七对核心,高快乐兴上班来 三查七对记心间,病人平安为己任 平平安安把家还,二护理平安用药管理要求,1、护理部：每月一次备用药/毒麻药品 清查/核对,2、护士长：每周一次备用药/毒麻药品 清查/核对,科室标准：建立药物不良反响登记本,用药途径不同的药物：分开放置 明显标记,需做皮试药物：设立提示语,外形相似药物：注意甄别 鼻饲药物贴红标签,3、治疗护士：每天一次备用药/毒麻药品 清查/登记,近效期药物两月 登记在册,近效期药物一星期 及时处理科室互换,二护理平安用药管理要求,4、每一名护士：,各班对毒麻药品清查/登记/签名承担相应的责任,熟悉本科常用药物的作用、副作用、用法、常用量新药,根据医嘱给药擅自给药 有疑问医嘱问清楚盲目执行,用药前：检查药液有效期及有无变质配伍禁忌,用药时：掌握给药方法、时间现配现用 药效和污染,用药后：观察药物反响及治疗效果,三特殊用药护理平安,1、青霉素/先锋类皮试 “皮试做了吗？,询问三史：过敏史、用药史、家族史,阳性八标记：床头2 护理评估单 医嘱本 电脑医嘱,一览表 护嘱板 治疗单 门诊病历,2、毒麻药品五专 专人保管 专柜加锁 专用帐册,专用处方 专册登记,3、贵重药品专柜加锁,建立使用登记本 病人核对签名,压褥疮管理相关规定,一压疮危险性评估,1、评估量表：Braden Braden修订版 Norton Anderson,West China University medical Sciences Scale,2、适合人群,意识不清 瘫痪 癌症晚期 长期卧床骨盆骨折,营养不良 老年人70岁,其他强迫体位,重要脏器功能衰竭心衰 肝衰 昏迷等,生命体征不稳定等病情需要禁止翻身,一压疮危险性评估,3、评估工程及分值 10项 10分40分,意识 1分 2分 3分 4分,控制排泄能力,活动能力,局部感觉,微循环状况,皮肤情况,营养和体重 结论：总分越高？,药物和体温 发生褥疮的危险性越高,一压疮危险性评估,4、评估时限,首次入院护理评估动态监测和评估 评估记录？,当患者各种危险因素发生变化时重新评估,例：体温 3838.5OC,5、评估结论 1012分轻度危险,1319分中度危险,20 高度危险,21分以上极度危险,21分填写难免褥疮申报表,二难免褥(压)疮申报,1、目的:,2、申报条件:,根本条件强迫体位、偏瘫、截瘫、骨盆骨折,重要脏器功能衰竭心衰 肝衰 昏迷等,生命体征不稳定等病情需要禁止翻身,附加条件年龄70岁 白蛋白30g/l,极度消瘦 高度水肿 大、小便失禁,3、申报流程:未发生褥疮即申报,一式两份 存档 护理部,三褥(压)疮的预防,1、五勤两勤勤观察 勤交待,2、卧位更换、经常,2/h 4/h 1/h一次 建立翻身登记卡存档,真实记录护士参与,3、卧气垫床、用气圈、垫软枕或海绵垫,4、床单清洁、平整、枯燥,防止潮湿、摩擦及排泄物的刺激,5、营养补充(热卡、蛋白质、维生素,四褥(压)疮的护理,分期：分级：分度：,1、淤血红润期表皮未破损 0级,2、炎性浸润期(有水泡)1级 o,3、浅度溃疡期 2级 o,4、溃疡期 3级 o,4级 o,理念：纠正认识上误差,一期褥疮申报 提高难免褥疮的治愈率,五皮肤压疮观察记录表,1、部位：,2、分级：,3、创面情况：,4、治疗方法：,5、护理措施一般处理,勤观察,尽量减少导致褥疮的危险因素健康指导,6、转归：,高危跌倒患者的平安护理,一跌倒危险性评估,1、评估量表：少最有效的、可预见跌倒危险的评估工具,2、评估因子,最近一年曾有不明原因跌倒史,意识障碍烦躁不安 老年痴呆,视力障碍高度近视 老花,活动障碍关节僵硬、变形、疼痛和肢体肌力下降,肢体偏瘫,年龄65岁或9岁,一跌倒危险性评估,2、评估因子,体能虚弱血红蛋白60g/l 、出血量500ml),晚期肿瘤 过度肥胖/消瘦,头晕、眩晕(症,体位性低血压(高血压收缩压30mmHg),药物影响使用每一类药为1分累加,降糖药 化疗药 抗凝剂 缓泻剂,住院无陪伴,其他尿频、腹泻 1分,一跌倒危险性评估,3、评估时限,入院24小时或转入24小时内,病情变化时随时评估、每周评估一次,4、评估结论,分值越高发生跌倒的危险性越高,2分以下低度危险,23分中度危险,4分高度危险,4分为跌倒高危人群,二高危跌倒的预防措施,1、治疗性沟通家属危害预防措施,老年患者：对自身能力估计过高,对危险性估计缺乏,不愿意请陪护、不愿意麻烦家人/护士,2、健康教育：告知患者着装裤子和鞋子适宜,引导患者熟悉病房环境,轮椅的轮子锁好、呼叫器方便取用,头晕时休息/运动时陪伴,护理：患者的呼叫及时回应/定时进行平安巡视,应用适宜的身体约束 限制活动范围 活动量,三高危跌倒的伤害预防,1、环境保护措施,病房内光线充足,地面干净、不潮湿,危险环境有警示标识卫生间小心地滑,有潜在障碍物要移开(气垫床的气泵床尾,微量泵、监护仪的电源线,高位跌倒病人有标识床尾牌,附：患者跌倒登记表,护理关注,1、跌倒的着地点,2、跌到过程中的碰撞点,3、跌倒后的意识状态,填写者：当班护士补充 报表时限：24小时内？,跌倒、出院？,报一份护理部,危重患者转运的平安护理,一危重患者转运护理记录单,1、适合人群,危重患者 抢救患者 一级护理以上,2、适用范围,院内转科(科室之间、科室与急诊,存 档,二危重患者转运流程,1、通知,病情简要准备床单位、抢救器械和药品,2、氧气枕氧饱和度较低,简易呼吸囊气管插管/气管切开,3、各类管道固定妥当静脉输液2 微泵充电充足,4、气管切开患者吸尽痰液、体位,5、填写危重患者转运护理记录单,6、测生命体征不稳定医生、护士一起送,三危重患者转运本卷须知,1、熟悉病情 应急措施脑子心里,2、平车运送主导作用,搬运：护士参与、指导心肌梗死、颈椎损伤,途中：护士处于患者头部一边 便于观察病情,推车 患者头部向前、上下坡保持头部高位,3、交接病情、管道、生命体征、药品、本卷须知等,4、检查皮肤情况，转运记录单上签名,表达护理人员综合素质,保护性约束带的应用,一保护性约束带应用本卷须知,1、适合人群,有创通气 各类插管(引流管),精神、意识障碍 治疗不配合,2、健康教育,患者和/,或,家属,目的、必要性理解、配合,注意皮肤的保护 防损伤,糖尿病,家属不同意保护带约束,签字证明入院,告知书/授权书,意外后果自负 医疗费用自负,谢 谢！,