单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,膀胱癌诊断治疗指南,膀胱癌诊断治疗指南,1,膀胱肿瘤的诊疗指南,膀胱癌,诊断和治疗方法的选择与统一,有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定,有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较,提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益,膀胱肿瘤的诊疗指南 膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一,2,Evidence-Based-Medicine,的原理,多中心性的研究汇总,5-10,年，临床论文的结果分析,制定原则,Evidence-Based-Medicine的原理制,3,关于内容,1,、前言,2,、流行病学和病因学,3,、组织病理学,4,、诊断,5,、非肌层浸润性膀胱癌的治疗,6,、肌层浸润性膀胱癌的治疗,7,、尿流改道,8,、放疗与化疗,9,、生活质量、预后与随访,10,、膀胱非尿路上皮癌,关于内容1、前言,4,关于概念,表浅性肿瘤（,Superficial,）,非肌层浸润肿瘤（,Non-Muscle-Invasive,）,移行细胞癌（,Transitional Cell,）,尿路上皮癌（,Urothelium,）,关于概念 表浅性肿瘤（Superficial）,5,前 言,引用文献约,342,条,其中国内,41,条，占,12.0%,前 言 引用文献约 342条,6,流行病与病因学,流行病学,发病率、死亡率、自然病程,2002,年我国膀胱癌发病率 男,3.8/10,万，女,1.4/10,万,男性,:,居全身肿瘤第,8,位 女性,:,居全身肿瘤第,12,位,病因与致病危险因素,职业、环境、,吸烟,、致癌物,(,芳香胺类,),、遗传、基因,引用文献较多,流行病与病因学 流行病学引用文献较多,7,组织病理学,分级,WHO 1973,WHO/,ISUP,1998,WHO 2004,乳头状瘤,乳头状瘤,尿路上皮癌,1,级，分化良好,乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤,乳头状,低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤,尿路上皮癌,2,级，中度分化,低级别乳头状尿路上皮癌,高级别乳头状尿路上皮癌,尿路上皮癌,3,级，分化不良,*新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构,.,组织病理学分级 WHO 1973 WHO/ISUP 19,8,组织病理学,分期,UICC,2002,TNM,组织病理学分期UICC,9,推 荐 意 见,膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌,2002,第,6,版,TNM,分期系统,(UICC),。,2.,膀胱癌分级系统：在证明新的,WHO,分级,法比,WHO 1973,分级法更合理之前，可以,同时使用,WHO 1973,和,WHO 2004,分级法。,组织病理学,分期,推 荐 意 见组织病理学分期,10,诊 断,早期检测与症状,体格检查,影像学检查：,超声、,IVU,、,CT/MRI,、,尿细胞学,其它标记物：,NMP22,、端粒酶、,膀胱镜,/,活检,诊断性电切,荧光膀胱镜,诊 断 早期检测与症状,11,膀胱肿瘤临床表现,疾病症状,(1),血尿：无痛性肉眼血尿是最常见的症状，有,80%,以上的病人可以出现，其中,17%,者血尿严重，但也有,15%,者可能开始仅有镜下血尿。血尿多为全程，间歇性发作，也可表现为初始血尿或终末血尿，部分病人可排出血块或腐肉样组织。血尿持续的时间，出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态有一定关系，但不一定成正比。原位癌常表现为镜下血尿，膀胱脐尿管癌血尿可以不明显。非尿路上皮来源的膀胱肿瘤如果病变没有穿透膀胱粘膜，可以没有血尿。,(2),膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，约占,10%,，与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱癌有关，尤其病变位于膀胱三角区时。故长期不能痊愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。,(3),尿流梗阻症状：肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻，出现腰痛、肾积水和肾功能损害。,膀胱肿瘤临床表现,12,膀胱肿瘤的临床表现,(4),晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状，远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质等表现。,(5),肿瘤较大时，采用阴道或直肠双合触诊可扪及包块，但该方法不够精确，加上双合触诊未必能检查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是难以检查清楚，近年随着影像学的进步，此项检查已少用。,膀胱肿瘤的临床表现(4)晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周,13,推 荐 意 见,1,膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常,规、,B,超、尿脱落细胞学、,IVU,检查及胸片。,2,对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病,理活检或诊断性,TUR,。,3,对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘,膜异常者应考虑随机活检。,4,对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择,盆腔,CT/MRI,、骨扫描。,诊 断,推 荐 意 见 诊 断,14,治 疗,非肌层浸润肿瘤的治疗,肌层浸润性肿瘤的治疗,尿流改道,治 疗 非肌层浸润肿瘤的治疗,15,非肌层浸润肿瘤的治疗,危险因素,手术,TUR,（基底肌层活检）,再次（,T1,肿瘤？）,激光、光动力,辅助治疗,灌注,非肌层浸润肿瘤的治疗 危险因素,16,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下,3,组：,低危,非肌层浸润膀胱癌：单发、,Ta,、,G1,（低级别尿路 上皮癌）、直径,3cm,等,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：,17,灌注治疗,化疗,即刻（强调）,单次（低危）,早期（概念）,维持,免疫,BCG,剂量、疗程、副反应、适应症？,其它免疫调节剂,高危肿瘤的灌注,复发、,Tis,、,T1G3,、,所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗,灌注治疗 化疗所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗,18,推 荐 意 见,1.TUR-BT,术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。,2.,对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻,膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。,3.,对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱,灌注化疗后，应进行后续化疗药物或,BCG,维持灌注治,疗。,4.,对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选,BCG,膀胱灌注治疗,（至少维持,1,年）。,5,膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进,展、肿瘤多次复发、,Tis,和,T1G3,肿瘤经,TUR-BT,及膀胱,灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。,灌 注 治 疗,推 荐 意 见 灌 注 治 疗,19,肌层浸润肿瘤的治疗,根治性膀胱切除,适应症：,浸润性肿瘤（,T2a-T4a,N0-X,M0,）,高危非浸润肿瘤（,G3,、,Tis,、高复发）,尿道切除、淋巴清扫、手术方式,肌层浸润肿瘤的治疗 根治性膀胱切除,20,肌层浸润肿瘤的治疗,保留膀胱手术,TUR,：,T2a,？,部分切除,无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）,强调辅助治疗,肌层浸润肿瘤的治疗 保留膀胱手术,21,推 荐 意 见,1,对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除,术，并同时进行淋巴结清扫。,2,可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。,3,特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细,选择，应辅以放、化疗，并密切随访。,肌层浸润肿瘤的治疗,推 荐 意 见肌层浸润肿瘤的治疗,22,尿流改道,不可控尿流改道,可控尿流改道,可控贮尿囊、利用肛门术式,正位（原位）膀胱,按照病人的,具体情况,，结合患者的要求及,术者的经验,认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要,告知患者,，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。,尿流改道 不可控尿流改道 按照病人的具体情况，,23,推 荐 意 见,泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致,意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾,功能、提高患者生活质量。,2.,不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。,3.,原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。,4.,原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺,尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者,术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜,检和尿脱落细胞学检查。,尿 流 改 道,推 荐 意 见 尿 流 改 道,24,化 疗,新辅助化疗,术后辅助化疗,转移性肿瘤的化疗,动脉导管化疗,化疗方案：,MVAC,，,GC,、,化 疗 新辅助化疗,25,放 疗,根治性放疗,辅助性放疗,姑息性放疗,放 疗 根治性放疗,26,推 荐 意 见,1,化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。,2,全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。,3,化疗应选择含铂类的联合化疗方案，,MVAC,方案和,GC,方案为一线化疗方案。,4,化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代,方式，但疗效次于根治性手术。,5,联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，,但应密切随访。,放 疗,推 荐 意 见 放 疗,27,生活质量,生活质量测定表,非浸润肿瘤,灌注的影响,浸润性肿瘤,根治术后改道,生活质量 生活质量测定表,28,预后与随访,非浸润肿瘤随访,膀胱镜,预后,EORTC,表,预后与随访 非浸润肿瘤随访膀胱镜,29,影响因子,复发,进展,肿瘤数目,单发,0 0,27 3 3,8 6 3,肿瘤大小,3cm 3 3,既往复发率,原发,0 0,1 2 2,1 4 2,T,分期,Ta 0 0,T1 1 4,原位癌,无,0 0,有,1 6,分级,G1 0 0,G2 1 0,G3 2 5,总分,0,17 0,23,影响因子 复发,30,评分,1,年的复发概率,5,年的复发概率,0 15%(10%19%)31%(24%37%),14 24%(21%26%)46%(42%49%),59 38%(35%41%)62%(58%65%),1017 61%(55%67%)78%(73%84%),表,3,评分,1,年的进展概率,5,年的进展概率,0 0.2%(0.0%0.7%)0.8%(0%1.7%),26 1.0%(0.4%1.6%)6.0%(5%8%),713 5.0%(4.0%7.0%)17%(14%20%),1423 17%(10%24%)45%(35%55%),Sylvester RJ,et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables:a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials.Eur Urol.2006;49(3):466-477.,评分 1年的复发概率,31,推 荐 意 见,1,所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术,后,3,个月接受第一次复查。,2,低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则,9,个月后进行第二次随访，此后改为每年一,次直至,5,年。,3,高危肿瘤患者前,2,年中每,3,个月随访一次，第,三年开始每,6,个月随访一次，第五年开始每,年随访一次直至终身。,4,中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由,个体的预后因素决定。,非肌层浸润肿瘤的随访,推 荐 意 见非肌层浸润肿瘤的随访,32,推 荐 意 见,1,根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。,2,随访间隔：,pT1,期每年,1,次，,pT2,期每,6,月,1,次，,pT3,期每,3,月,1,次。,3,随访内容应包括体格检查、血液生化检查、,胸部,X,线片检查和,B,超检查（包括肝、肾、腹,膜后等）。对于,pT3,期肿瘤患者可选择每半,年进行,1,次盆腔,CT,检查。可选择上尿路影像,学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存,在。,4,尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关,并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发,性肿瘤等几方面进行。,肌层浸润肿瘤的随访,推