单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肥厚型心肌病,（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM）,2,研究历史,HCM第一例的报道出现在一个多世纪以前。,20世纪50年代晚期开始进行系统研究。,最显著的特点：,心肌不对称性肥厚（无主动脉狭窄、高血压等可致心肌肥厚因素）；,以室间隔受累为主；,左心室无扩大,收缩功能的表现增强,另一独特表现：主动脉瓣下区域的动力学压力阶差，并将左心室分为心尖部高压区和主动脉瓣下低压区。（存在流出道压力阶差者约占1/4）,HCM典型特征：心脏血流动力学负荷与心肌肥厚程度不相符。,A,总体患病率,0.2%,（,1/500,）,B,行心脏彩超人群中的患病率,0.5%,C,HCM,患者一级亲属中发病率,1/4,流行病学,4,病因,遗传学,至少,50%,的家族性,HCM,是常染色体显性遗传。,几乎所有散发病例都是有自发性突变引起。,目前为止共发现至少有,10,种基因与之相关。,因此确诊一例,HCM,后，因对其家族中上、中、下三代人进行筛查。,20,岁以前，每,1218,个月检查一次；,20,岁以后，每,5,年检查一次（超声心动图）。,病 理 学,大体标本放大,50,倍：室间隔（,VS,）与左心室（,LV,）游离壁厚度不成比例；,组织学标本：细胞肥大，且排列紊乱；,组织学标本：严重的壁内冠脉异常，管壁严重增厚官腔明显狭窄。,6,组织学标本：,健康心肌的正常组织结构。心肌细胞排列整齐伴少量间质纤维化。（苏木精和伊红染色）,肥厚型心肌病，显示心肌细胞（红色）显著延长和排列紊乱伴间质纤维化（蓝色）增多。,病理生理学,HCM,引起血液动力学障碍的原因：,室间隔肥厚使左室流出道变窄；,收缩中晚期左室流出道血流速度加快，拖曳二尖瓣前叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动，导致左室流出道狭窄加重；,伴有二尖瓣关闭不全。,左室流出道压力阶差不一定存在于所有,HCM,中，静息时,30mmHg,为有意义的梗阻。,多数,HCM,患者均存在心脏舒张功能异常，与是否存在左室流出道压力阶差及有无临床症状无关。,二尖瓣叶前向运动，即,SAM,现象,(same anterior motion,，,SAM),：,临床表现,绝大多数无症状或症状较轻，常在一级亲属筛查中被发现。不幸的是，其首发症状可能是,猝死,。,年龄：,4050,岁发现的较多。,激烈运动与过度劳累时易出现晕厥和猝死，应尽早发现并避免此类活动。因此,HCM,患者禁止竞技性体育活动。,10,临床症状,呼吸困难：最常见，由舒张功能不全所致。近,90%,有症状患者可见。,心绞痛：,3/4,的有症状患者中可出现。,乏力、疲倦：机体供血不足。,晕厥及晕厥前驱症状：瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。,儿童与青少年发生晕厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加,。,其它：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕等相对少见。,自然转归与预后,HCM,临床过程变化不一。许多患者症状缺如或轻微，病情稳定。可长达,510,年保持良好状态。,HCM,的年病死率接近,1%,，儿童猝死风险较高，可高达,6%,。,5%10%,可发展为扩张型心肌病。,有,1/4,诊断为,HCM,的患者存活超过,75,岁。,猝死：,HCM,死亡的最常见原因，约占,50%,。,可为,HCM,首发表现。,大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年。,HCM终末期发病机制假设,功能改变：,心肌耗氧量增加，同左心室严重肥厚相比，心肌毛细血管密度降低；,舒张期室壁张力增加，冠状血管阻力增加，导致左心室舒张异常，充盈受损。,猝死高危因素,先前发生过心跳骤停或持续性室性心动过速，反复发作的非持续性室性心动过速；,首次确诊,年龄,30,岁,（尤其是左室严重肥厚，室壁厚度,30mm,）；,有,HCM,猝死家族史；,运动后血压反应异常（尤其在,50,岁,的患者中）；,存在与猝死发生增加有关的遗传异常。,HCM的治疗,药物治疗,-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,乙胺碘呋酮,手术治疗,室间隔切开-切除术,二尖瓣置换术,双腔起搏器治疗,经皮经腔间隔心肌消融术,处理流程,16,药物治疗,-,受体阻滞剂：,缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状；,-,受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用；,尚无证据表明能减少,HCM,病人的猝死；,关于,-,受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有,1/3,至,2/3,的病人症状改善。,药物治疗,钙离子拮抗剂：,主要有维拉帕米，硝苯吡啶和硫氮卓酮；,减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态，减轻收缩功能及舒张功能异常，提高舒张期心室充盈量及充盈压；,某些,-,受体阻滞剂无效的病人改用维拉帕米后可使症状得到改善。初始剂量为,240-360mg/,天，可增至,480mg/,天。但维拉帕米可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作用，从而使血压下降，肺水肿并导致死亡；,硝苯吡啶较维拉帕米抑制房室传导功能弱，且能改善胸痛症状；,硫氮卓酮可提高左室舒张功能，使肥厚心肌消退。,HCM的治疗,手术治疗,室间隔切开-切除术,适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时50mmHg或应激后压差100mmHg，伴间隔极厚者,二尖瓣置换术,通过消除二尖瓣前叶同向运动来消除左室流出道压差,手术死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率为88%，20-26年生存率为72%,McCully,报道围术期死亡率2%，成功率80%,肥厚间隔切开切除术,机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性，使得在收缩期二尖瓣水平的LVOT增宽。亦即右室心尖起搏引起室间隔的异常运动（收缩期向右室移动）减轻了流出道的梗阻,Nishimura,报道19例DDD治疗的HOCM病人63%LVOT压差明显降低，症状改善，31%的病人症状无改善，5%的病人症状反而恶化40%的病人在起搏器关闭的情况下仍感觉症状缓解,M-PATHY 显示,48例中LVOTG下降者占57%，无变化者占43%。除在大于65岁的年龄组中DDD起搏治疗显示出疗效外，其它病人的疗效与安慰剂一致，且长期主观症状改善并不伴有客观指标改善,HCM的治疗双腔起搏器治疗,双腔起搏器适应证：梗阻肥厚性心肌病经药物治疗症状仍持续存在；,LVOT,压力阶差,30mmHg,，,激发状态下,50mmHg,；,室间隔基底部肥厚，功能性,二尖瓣反流不甚严重，且,不伴有二尖瓣装置解剖异常者。,酒精室间隔消融,PTSMA,原理,PTSMA,：,1995,年首次应用临床,23,原理：,经导管注入无水乙醇到支配肥厚I,VS,的间隔支血管，闭塞此血管，造成肥厚I,VS,缺血、坏死、变薄，使其心肌收缩力下降或丧失，从而使L,VOT,增宽、梗阻减轻，改善患者临床症状,P,TSMA,适应症,临床症状,患者有明显临床症状，且乏力、心绞痛、劳累 性气短、晕厥等进行性加重，充分药物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用,外科间隔心肌切除失败或,PTSMA,术后复发,不接受外科手术或外科手术高危患者,24,P,TSMA,适应症,有创左心室流出道压力阶差,静息,LVOTG50mmHg,和（或）激发,LVOTG70mmHg,有晕厥可除外其他原因者，,LVOTG,可适当放宽,25,P,TSMA,适应症,超声心动图,UCG,证实符合,HOCM,诊断标准,梗阻位于,IVS,基底段,并有与,SAM,征相关的,LVOT,梗 阻M,CE,确定拟消融的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌。,室间隔厚度,15mm,冠状动脉造影,间隔支动脉适于行,PTSMA,26,PTSMA,禁忌证,肥厚型非梗阻性心肌病,合并需同时进行心脏外科手术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉多支病变等,室间隔弥漫性明显增厚,终末期心力衰竭,年幼及高龄患者应慎重,术前已存在,CLBBB,者，行,PTSMA,慎重,27,手术操作,术前准备：,同一般心血管病介入性治疗,常规行左、右冠状动脉造影后测定,LVOTG,造影体位：,右前斜位和后前位加头位,LVOTG,测定：,单导管,双导管技术,28,测量,LVOTG,的方法,A,：,单导管测量,LVOTG,B,：,双导管测量,LVOTG,29,应激性,LVOTG,若,LVOTG,静息时,50 mmHg,，可测应激性,LVOTG,。,方法：,药物刺激法：,多巴酚酊胺,5,20ug/,（,kg.min,），,或异丙肾上腺素静滴，使心率增加,30,以上；,早搏刺激法,:,用导管刺激产生单个室性早搏，,测量室性早搏后第一个窦性心搏的,LVOTG,；,瓦氏动作；,30,早搏刺激法,测定应激,LVOTG,31,第,1,、,2,及后,2,次心搏为正常时的窦性心搏，而第,5,、,7,、,9,、,11,心搏为早搏后心搏，早搏后心搏所产生的,LVOTG,明显大于正常时的窦性心搏所产生的,LVOTG,。,手术操作,PTSMA,术前应置入临时起搏电极,追加肝素,50,100IU/Kg,，使活化的凝血时间达到,250,300,按,PTCA,技术操作,确定靶血管,:,封堵球囊，杂音减轻、,LVOTG,下降,超选择性间隔支血管造影,心肌声学造影（,MCE),32,手术操作,在注射乙醇前，应检查：,球囊在测试过程中没有移位,先前置入的临时起搏器工作状态良好,为了减轻病人的胸痛，静脉推注吗啡,5,10mg,33,无水酒精用法,推注速度：,0.5,1ml/min,推注剂量：,1,3,ml,（实际注射入剂量）,34,无水酒精用量越少越安全,酒精推力不宜太大,整个过程应在,X,光透视下进行,注意,手术消融终点,LVOTG,下降,50%,或静息,LVOTG120,次,/min,）,有猝死或心脏骤停的家族史,既往有心脏骤停史,不明原因的晕厥（尤其是劳累性）,运动负荷试验异常（特别是低血压）左心室室壁厚度,30mm,高危的基因突变（,MYH7,，,MYBp3,等）,LVOTG30mmHg*,心房颤动*,类晕厥*,心尖部室壁瘤*,42,猝死,主要危险因素,*与心脏性猝死的直接关系尚未得到很好的确认,PTSMA,注意要点,43,若有严重临床症状，如：晕厥等，可除外其他原因者，,PTSMA,手术指征放宽，,LVOTPG,可,50mmHg,，应激时,70mmHg,，需要术者综合考虑。,PTSMA,注意要点,44,HOCM,的冠状动脉往往粗大，所以，在行,PTSMA,时，要选择支撑力良好的导引导管，,首选软导丝,随着手术时间的延长，加压扩张球囊可能出现压力衰减。所以，术者在注入无水乙醇前，应,检查加压球囊的压力,，确保无水乙醇不能返流至前降支,PTSMA,注意要点,45,术者应注意乙醇注射的,剂量和速度,，不可猛力、弹丸式注射。注射无水乙醇时，应在,X,光透视下进行,注射结束球囊撤压后，,不要,立即撤出球囊，要有一定的自我灌注时间，防止无水醇进入前降支,栓塞的介质：弹簧圈、可吸收的明胶海绵等,