肝豆状核变性的诊断,01,发病机制,01,发病机制,肝豆状核变性hepatolenticular degeneration，亦称为威尔森氏症Wilsons Disease，是一种罕见的进行性遗传疾病，大多为隐性遗传，患者会从父母身上各遗传到一条带有缺陷基因的染色体，也有些患者是自己的基因突变，导致无法正常代谢体内的铜元素，进而堆积在肝脏和其他器官，产生毒性。以肝脏和大脑基底节受病影响最为严重。,其发生率为三万分之一，多在青春期过后,18,至,21,岁间的青少年中起病，其中男性病患者略多于女性，最常患此症的种族为拉丁美洲人，在中国人群中的发病率较高且越来越多见。是至今为数不多、可治的神经系统遗传性疾病之一，关键在于早期诊断、早期治疗，晚期或不恰当治疗可致残甚至死亡。,01,发病机制,正常人每日自肠道摄取少量的铜，铜在血中先与白蛋白疏松结合，在肝细胞中铜与,2-,球蛋白牢固结合成具有氧化酶活性的铜蓝蛋白。循环中,90%,的铜与铜蓝蛋白结合，铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。铜在各脏器中形成各种特异的铜,-,蛋白组合体，剩余的铜通过胆汁、尿和汗液排出。,疾病状态时，血清中过多的游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即通过血液向各个器官散布和沉积。基底节的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生病症。铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的丧失。铜在眼角膜弹力层的沉积产生K-F环。与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。,02,临床表现,02,临床表现,肝豆状核变性临床表现,肝脏方面（会有近似肝炎、肝硬化的表现）,神经系统方面（有颤抖、不自主运动、步伐不稳、口齿不清、流口水、吞咽困难等，也有人出现类似帕金森氏症的行动迟缓，肢体僵硬。）,其他症状（凯,-,费环）,02,临床表现肝脏方面,肝脏方面，会有近似肝炎、肝硬化的表现，发病年龄从2、3岁到40、50岁都有，是一种遍布患者年龄层的疾病。肝酵素的指数上升、黄疸、白蛋白降低、腹水、凝血机能异常、血中的氨含量增高或是由于肝异常所引起的脑病变等状况出现，或是以较缓慢的情况渐进。由于肝豆状核变性的肝脏病症与肝病患者的病症并没有太大的不同，所以肝病患者最好也接受肝豆状核变性的检验。少数患者甚至会以爆发性肝炎来表现，死亡率相当高。,02,临床表现神经系统方面,神经系统病症那么有颤抖、不自主运动、步伐不稳、口齿不清、流口水、吞咽困难等，也有人出现类似帕金森氏症的行动缓慢，肢体僵硬。肝豆状核变性患者全身的肌肉僵硬，导致脸面表情显得十分呆板；舌头肌肉不灵敏，自由转动受到障碍，使得说话发音模糊不清；口喉肌肉的僵硬化，导致患者正常的吞咽动作困难，口涎那么常常会没有意识地流出口角；如果患者没有得到适当的治疗，全身肌肉那么会僵硬，患者的动作显得笨拙缓慢，病后期那么会导致患者无法行动，卧床不起，最终影响食物摄取，导致死亡。,小脑铜沉积严重会导致不自主动作在患者中表现。譬如四肢出现有节律的震颤。后期会出现四肢肌肉僵硬，强烈痉挛并有剧痛伴随，甚至导致四肢骨折。也有患者出现妄想与幻觉的情况。最常见的病症有三分之一都是以早期精神病的型态显现，而这些精神病的病症有着非常大的多样化呈现，可能的病征为轻微的情绪不稳定到严重的忧郁、躁症等精神病的病症。,02,临床表现其他病症,患者的角膜周边与巩膜的交界处，可观察到所谓的凯-费环Keyser-Fleischer ring棕绿色至金黄色的色素环，这即是沉积着的铜元素，是早期病症的主要诊断方式，不过不少其他的肝脏疾病也可发现此环。通常严重时肉眼即可见此环，轻微时那么需要借助裂隙灯来检查。,在肾脏方面，可见到肾小管异常病症，肾结石出现。内分泌方面的异常，包括低血糖、副甲状腺机能低下症、骨质疏松和停经都有可能。,血液学方面会有贫血的现象产生，这是因为在血液中过多的铜会使得红血球细胞膜氧化而受损，形成成溶血性贫血。,在心血管方面可能会有心律不整以及心脏肌肉萎缩等病症。,03,检验诊断,03,检验诊断,铜代谢相关的生化检查,基因诊断,发病机制,01,肝肾功能,血尿常规,肝脏方面,02,脑影像学检查,神经系统方面,03,03,检验诊断铜代谢相关的生化检查,血清铜蓝蛋白(CP)：血清铜蓝蛋白水平明显降低对Wilson病的诊断与鉴别诊断有重要意义。国内指南规定，血清铜蓝蛋白正常参考值为200500 mgL，200 mgL为异常；血清铜蓝蛋白40 g即提示可能为Wilson病患者，需行进一步检查，可见24 h尿铜对明确诊断Wilson病的重要性。,肝铜量：被认为是诊断肝豆状核变性的金标准，绝大多数患者肝铜量在250ug/g肝干重以上，正常100g。(2)患者具有肝脏病症，角膜KF环阳性，血清铜蓝蛋白水平低于正常参考值下限、24 h尿铜100 g。,鉴别：本病临床表现复杂，应注意和小舞蹈病、青少年性Huntingtou舞蹈病、肌张力障碍、原发性震荡、帕金森病和精神病等鉴别；此外，还应与急、慢性肝炎和肝硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿性关节炎、肾炎及甲状腺功能亢进等相鉴别。,感谢聆听！,主要参考文献：中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.肝豆状核变性的诊断与治疗指南J.中华神经科杂志,2021,41(8):566-569.,