,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,重症肺炎的临床处理,维蓝姨锹骇迭薪兆华尽攘骋假鸽务富邱队萧懂钾童斩幻芽唁陕踩濒展弘绕重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,社区获得性肺炎：,C,ommunity,A,cquired,P,neumonia(CAP),医院获得性肺炎：,H,ospital,A,cquired,P,neumonia,（,HAP,）,呼吸机相关肺炎：,V,entilator-,A,ssociated,P,neumonia(VAP),美国,NNIS,定义：,VAP,：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气,机械通气时间,48hr,以上或停止机械通气或去除人工气道,48hr,之内出现的肺炎,绕折逞易扳蹈蕊诣诊病潦她攀橙囚拐泳邮槽氨介弯值憨茁甭撞桶帖侈了赚重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,定义,目前尚无明确定义,过去,中毒休克性肺炎,目前,重症肺炎被普遍采用,更全面，,更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见,惦蝇踢么羊努轿锻畸峨一隐坚景郭谣枝皱咐补汉券汞挂墓甄蔓锐蒸希季尊重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,诊断标准,1993,年,ATS,关于,SCAP,的诊断标准：,1.,呼吸频率：,30,次,/min,；,2.PaO,2,60mmHg,、氧合指数,(PaO,2,/FiO,2,),250,，,需要进行机械通气治疗,3.,血压,90/60mmHg,；,4.,胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院,48,小时内病变,进展,50%,；,5.,少尿，尿量,20ml/hr,或,80ml/4hr,，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗,6.,需要使用血管活性药物超过,4hr,疡奎蹬吓远蹋腮迁硷稚靶啥湘孽主有拙缉丫甘潘腥桑些捡丈斜苛腐肚吁痢重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,诊断标准,1996,年,ATS,关于,SHAP,的诊断标准,：,1,，需要住,ICU,2-6,条同,SCAP,SVAP,的诊断标准：,1,需要机械通气治疗,2-6,条同,SCAP,其中,2-5,条最重要，也比较容易客观衡量,趾碰淡掀蛛盲汕怒俭电姜解尾甄逢珐尝饥烘疑权眯瑶邯顺剧廓麦震蝶筏繁重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,病理生理,严重的低血容量,隐匿或明显的脓毒血症,通气血流比例失调,严重而持久的低氧,血症,低血压,血清乳酸增加,DIC,仑窘丈探洋兽帖崩俘链殷轻棋泰帕腕县好邀墩叔弄末妈甄盟瓣蛔班痛疼瓮重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎导致呼吸衰竭的界定,受基础疾病的影响,ERS,：合并,COPD,的,SCAP,患者氧合指数,（,PaO,2,/FiO,2,）应当,200,此标准亦适用于,SHAP,跋祷纳葫怎馁输桶溜墅蔼恰陋芯牛助诲电苞皑褒阎痢返弟峭剩吟援星声荔重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄,65,岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素,居住在护理之家或养老院,罩践驱段炎郑孩扑载鄂料脊业疡地娄汽审朔莎漏扫拆术悄盲涡潦害陈到痉重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有基础疾病或相关因素：,46-75%,有各种伴随疾病,COPD,DM,慢性心、肾功能不全,吸入或易致吸入因素,近,1,年内有,CAP,住院史,精神状态改变,脾切除术后状态,慢性酗酒,或营养不良,恶性肿瘤,免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,盎人唬瘸榔祷接咨亲唯马诞悍掐壤形慌碗庐物纶羡埋鲸拷切臼赋低伐蜜签重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常,RR,30,次,/,分,脉搏,120,次,/,分,血压,90/60mmHg,体温,40,0,C,或,35,0,C,意识障碍,存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,吊录酷梧症谅叶贰迄昏橙户挪溶逗隘推瞻棵聂软崇波扦舀谐百点扰尾抄尼重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常,WBC,2010,9,/L,或,4 10,9,/L,或中性粒细胞计数,110,9,/L,呼吸空气时,PaO,2,/FiO,2,300,或,PaCO,2,50mmHg,血肌酐（,Cr,）,106mol/L,或血尿素氮,（,BUN,）,7.1mmol/L,Hb,90g/L,或,HCT,30%,血清蛋白,2.5g/L,败血症或,DIC,的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（,PT,）或部分凝血活酶时间（,PTT,）延长、血小板减少,CHEST-X ray,检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,沁柞洗八续闰毙饲彝冉徒瘩吩牲咒撅搬彪尤徊籍松辛盾详贰盎净努畏疲锚重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响,最初的治疗反应不佳,出现与肺炎无关的并发症,需要机械通气治疗的患者，加用,PEEP,和较高浓度的吸氧,驮尿矢赴惫懒执披抛七地扩涣饶棍冯苍农激屈佰茄宿溢朔骡靶原等瓶深摘重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症,CAP,患者,6,周死亡率中的相关危险因素,年龄,65,岁,合并恶性肿瘤,无胸膜疼痛,精神神志改变,生命体征异常：收缩压小于,90mmHg,或心率,120,次,/,分,高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染,吸入性或阻塞性肺炎,脐蚜迈乃啡渍柔憋俊凡帕墟借鸿搔然首窑念遏哄奄昏署躇阎鸭频肢颁砷鞋重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,影响重症肺炎患者严重性的危险因素,SHAP,气管插管或气管切开,鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症,机械通气,鼻胃管留置,抗酸药物或,H,2,受体抑制药物的应用,胸部和上腹部手术等,袖榨瑶街呀枕牡磷辞抒弗撩败才兴刮糟现掩蔼然逃剧嚏嗜确穿早赫背赠闻重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,肺炎的诊断和评估措施,基本评估,CHEST X-ray,：,明确肺炎诊断，,发现关联的肺部疾病，,推测病原菌，,估计疾病严重程度,作为评估治疗反应的基础,扣撒丽浚穿滑唁供胃优疲垂臣忠损旺蹿依夺险窄凰过携瓦分政奥睦蝎烛胶重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,肺炎的诊断和评估措施,试验室检查,痰涂片革兰氏染色，,(,卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色,),常规细菌培养,生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能,HIV,血清学检查,血气分析,治疗前血培养（,2,次）,对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌,军团菌检查：尤其是对,内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎,肺炎支原体和衣原体相关检查,有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,搅岸姻炸吕律瓦蔼码希时鲍刃许亦颧希歹重硷酮簇咆瑞间砂晨前减闪超戈重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎的诊断和评估措施,获取气道分泌物的其他方法：,从气管插管、气管切开套管吸出,诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）,支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）,支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,团摄努刁铭恢采脾狱卯笔资六迁蛀唾涌野嘱徊氰虱埃大稼芦骚图堪嘿纽砸重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎,疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者,已经用多种抗生素治疗无效者,需要与非感染性肺病鉴别者,守理炸钓妈邱谴痘寇馒保攘要媳涨侄螟偷银构锅簿锻唆么绢挞戚拽疹稽爪重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,病原学诊断,赞成方,有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济,重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态,可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，,SARS,病毒,反对方,CAP,病原体相对单纯,积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有,50%,，,因病原学诊断而延误治疗超过,8,小时，将明显影响预后,有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌,糕随魄颤私苹务疗雁瘟嫩诸侵侮赦梢旬钥矫荐仆辆奶旁舔物贾必恬丁苫烬重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,检测结果诊断意义的判断,确定,血或胸水培养的病原菌,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度,10,5,cfu/ml,（半定量培养,+,）,支气管肺泡灌洗液标本,10,4,cfu/ml,（,+,）,防污染毛刷标本,10,3,cfu/ml,（,+,）,呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈,4,倍或,4,倍以上增高,学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度,4,倍升高,剩鳞宅餐鲤希忿棘钡查枕购纯任附汉邓饰蚌荣屑撂巍困牛稚钢拆邪内闹邯重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,检测结果诊断意义的判断,有意义：,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（,+,）,合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致,入院,3,天内多次痰培养为相同细菌,血清肺炎衣原体抗体滴度增高,1,：,32,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达,1,：,320,，间接荧光试验,1,：,256,或呈,4,倍增长达,1,：,128,茄渔纂喘忍周胯毛杂詹斤沧宽署魁撤笨痈催蹭诊戌热陇势她骚午陆静陡哇重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,检测结果诊断意义的判断,无意义：,痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌,痰培养为多种致病菌少量生长（,+,）,夸去痈追露盒敖蛀杰服华塞骗享俭凄吵眶腥度朗钠泻童脚乙茬胶摧苗虏肇重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎的常见病原学,SCAP,：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等,SCAP,病原体分布的规律：,仍以肺炎链球菌为主,老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他,G,_,杆菌亦多见,军团菌可以是相当常见的病原体,有慢性肺部疾病者,G,_,杆菌包括铜绿假单孢菌增加,免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加,咳魁联郡佐啼额鸯鳃天浦掳仙鸯峪副讣蹲鞘运康裙娠痈沟羡汐组值服贺鼎重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,SHAP,常见病原体,院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属,需氧,G,_,杆菌：铜绿假单孢菌,不动杆菌,金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,耻磺适尚柏梢罪儡抿恕挛卧善瞩鹿讲讼力舅掣曲松遗蹈谤谚跌少益虾面辩重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,SVAP,常见病原体,同,SHAP,嗜麦芽窄食假单胞菌,固严铝氦仙佬狭朔衡右镭辫绎粉暑务赠菲戚朽熟帚漠幸庇瓣已睫困哨遁钧重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,重症肺炎的经验性抗菌治疗,方案的选择应该根据,病人的年龄、基础疾病以及免疫状态,病原体的流行病学分布,所在地区耐药情况,临床病情,肝肾功能,试邱都粟哟役壤广边黔旋捌妊滋安模痢饼批剧仪虞抒报养俏捕夺懦馆汲茹重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,致病菌,菌量大 毒力强 来势凶猛,耐药菌株多,恼砂仔枣递沸蔷酪义胜怪触伦条胎境选蝇曰壳缩雍症憎地围秀柞霖唐癣癌重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SCAP,大环内酯类,+,具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物,ATS,建议：在最初,3,天内加用氨基糖甙类药物,美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）,+,头孢塞肟,/,头孢曲松或,内酰胺类联合,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,更换选择,如果当地存在头孢塞肟,/,头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素,如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素,孙焚还订活黄陈亡迈失龋殖崖亮体赁胁诸氖现挝贩骤遣驴肚庞尺誉矽许恐重症肺炎临床诊断和处理重症肺炎临床诊断和处理,经验性抗菌治疗方案,SCAP,更换选择,如果当地存在头孢塞肟,/,头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素,如果青霉素过敏则改为