单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关性感染的预防与控制,襄樊市中心医院心胸外科,尹艳华,导管相关性感染的预防与控制,医院感染常见部位,国内,呼吸道,手术部位,泌尿道,血流,皮肤软组织,胃肠道,其它,国外,泌尿道,呼吸道,手术部位,血流,皮肤软组织,眼耳鼻喉,其它,医院感染常见部位 国内 国外,美国,CDC,近期监测资料,86%,的医院肺炎与机械通气有关,87%,的血流感染与中心静脉导管有关,95%,的泌尿道感染与留置导尿管有关,美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关,一、呼吸机相关性肺炎,VAP,定义,VAP,指机械通气,48h,后出现的肺实质感,染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎，,X,线检查提示一个新出现或持续的肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体。,一、呼吸机相关性肺炎VAP定义,VAP,的高危因素,1,、年龄大于,60,岁。,2,、机械通气大于,2,天。,3,、鼻胃插管。,4,、慢性阻塞性肺疾病。,5,、急性呼吸窘迫综合征。,6,、误吸综合征。,VAP的高危因素1、年龄大于60岁。,VAP,发生必须具备的条件,1,、防御功能发生障碍。,2,、足够数量的致病菌达到口才的下呼吸道路并破坏患者的自身防御机制。,3,、出现很强的致病菌。,VAP发生必须具备的条件1、防御功能发生障碍。,VAP,诊断中的护理干预,VAP,的诊断包括两个步骤：,1,、通过临床症状明确是否存在,VAP,（临床,症 状包括：发热、脓性气管分泌物、影像学,异常表现、白细胞增加）。,2,、明确,VAP,病源菌,临床上，明确,VAP,病原菌的金标准：纤维支气,管镜保护性标本刷（,FOB-PSB,）、支气管肺泡,灌洗（,FOB-BAL,）。,VAP诊断中的护理干预 VAP的诊断包括两个步骤：,VAP,病原学诊断的采样方法,1,、气管内吸引。,2,、盲法采样,3,、经纤维支气管镜方法采样。,4,、开胸肺活检（,OLB,）。,VAP病原学诊断的采样方法1、气管内吸引。,VAP,预防中的护理干预,1,、勤洗手,2,、体位管理,3,、呼吸功能锻炼,4,、护理操作中只使用灭菌用水,5,、冲洗吸痰管道,6,、更换吸痰容器,VAP预防中的护理干预1、勤洗手,VAP,治疗中的护理干预,1,、机械通气途径选择,2,、呼吸管路更换频率,3,、气管吸痰器选择,4,、胸部物理治疗,5,、拔管时机的护理抉择,6,、避免再次气管插管,7,、气道湿化,8,、吸痰频率的抉择,VAP治疗中的护理干预1、机械通气途径选择,VAP,治疗中的护理干预,9,、鼻饲营养,首选空肠营养管，能明显减少胃液返流，降低,VAP,发生率，且能增加蛋白质吸收；插管途径首选经口，可以通过降低鼻窦炎发生率，而降低,VAP,发生。尽可能持续输注鼻饲营养，避免分次给予，可以明显降低,VAP,发生率。,VAP治疗中的护理干预9、鼻饲营养,VAP,治疗中的护理干预,10,、气囊上分泌物吸引,机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下,区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌尝试,可达,1081010 cfu/ml,，当气囊内压力低于,20cmH,2,O,时，积聚于声门下的分泌物可漏下或误吸入下呼吸,道，导致,VAP,的发生。,气囊上分泌物吸引方法包括：经口腔吸引；应,用可吸引气管插管；应用支气管镜。,VAP治疗中的护理干预10、气囊上分泌物吸引,清理气囊上分泌物的方法,1,、气管内吸痰,2,、清理口鼻咽腔分泌物,3,、调节,PEEP,压力,1518cmH,2,O,4,、气囊放气,5,、经口腔吸引分泌物,6,、气囊充气，还原呼吸机设置,清理气囊上分泌物的方法1、气管内吸痰,VAP,治疗中的护理干预,11,、加强口腔护理,口腔护理必须在气囊充气情况下进行，一般每天,24,次，操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。,VAP治疗中的护理干预11、加强口腔护理,VAP,治疗中的护理干预,12,、医护人员配备,护士工作量过大和使用没有很好培训的护理人员，会使感染控制出现失误，导致,VAP,发生率增加。对所有医护人员进行预防,VAP,方面强制性培训教材是非常重要的。,VAP治疗中的护理干预12、医护人员配备,VAP,治疗中的护理干预,13,、心理护理,进行机械通气患者往往因环境紧张、病,情危重、感觉剥夺、感觉超负荷（如疼痛、,噪声等）等到因素而导致巨大心理压力，使,患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治,疗时间延长，引发,VAP,。尽早心理干预，有,助于,VAP,发生。,VAP治疗中的护理干预13、心理护理,二、导管相关性血流感染,(CRBSI),血管内置入导管已成为危重患者处治不可缺少的装置,血管内导管广泛的使用，相关的感染也随之而来,最为常见的是导管相关性感染（,CRBSI,）,主要与中心静脉导管,CVC,有关,美国,CRBSI,已成为医院内最常见的感染之一，占,整个医院感染的,10%20%,ICU,的病人极易发生导管相关性血流感染,早期诊断导管相关性血流感染（,CRBSI),采取有效的治疗和预防控制措施是非常重要的,二、导管相关性血流感染(CRBSI)血管内置入导管已成为危,CRBSI,影响因素,医院规模,病房,导管类型,插入部位,持续时间,CRBSI影响因素医院规模,血管导管相关性感染诊断标准,临床诊断（符合下列情形之一即可诊断）,静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）,沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）,经血管介入性操作，发烧,38,，局部有压痛，无其他原因可解释,病原学诊断,导管管尖培养和,/,或血液培养分离出有意义的病原微生物,血管导管相关性感染诊断标准临床诊断（符合下列情形之一即可诊断,CRBSI,临床诊断,除了插管部位的局部感染，临床,CRBSI,是十分困难的,在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关,拔除导管后给予抗生素治疗，,24,小时内抗生素治疗有效，则高度提示,CRBSI,，如治疗,48,小时后，临床表现无好转的迹象，往往提示感染与导管的相关性不大,CRBSI临床诊断除了插管部位的局部感染，临床CRBSI是十,CRBSI,的治疗,一旦怀疑,CRBSI,，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗，对于短期置管，提倡拔除导管有以下情况,导管所在部位局部皮肤或软组织感染,导管保留时间已超过,7,天,易感染部位的导管（如股静脉插管）,出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎,持续,2,天以上的菌血症,抗生素治疗后再次感染，即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床,CRBSI,CRBSI的治疗 一旦怀疑CRBSI，首先,CRBSI,的治疗,由于,CRBSI,出现并发症风险大，无论是否排除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗,近年来在,CRBSI,中，,MRSA,日益增多，目前推荐万古霉素为首选药物,怀疑为革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌感染时，首选头孢三代、四代抗生素，如头孢他啶、头孢吡肟等,CRBSI的治疗由于CRBSI出现并发症风险大，无论是否排除,CRBSI,的治疗,疑有真菌感染时，两性霉素,B,或氟康唑亦可作为经验用药,一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素,如最初的抗生素治疗效果较好（不伴免疫缺陷或心脏瓣膜病），抗生素一般应用,10-14,天,若拔除导管后，患者仍持续存在菌血症或真菌血症，或伴有心内膜炎、化脓性血栓时，应延长治疗时间，应用,4-6,周，伴有骨髓炎时，应用,6-8,周,CRBSI的治疗疑有真菌感染时，两性霉素B或氟康唑亦可作为经,CRBSI,的治疗,某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断,CRBSI,并培养分离到特定病原菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用,2-4ml,抗生素封管，其浓度通常是全身使用时的,100-1000,倍,CRBSI的治疗某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CR,CRBSI,的预防,科技的进步，新技术的应用，,CRBSI,将是可以预防的。以教育技能为基础的预防措施使导管相关感染的发生率下降,2/3,知识教育和技能培训 通过各种形式对医护人员进行再教育，院内感染流行病学、手卫生、常规的导管部位的护理等,掌握更换静脉脉给药的最佳时间 分析表明不含脂肪乳剂、血液及血液制品等药物的液体可以连续 输液,96,小时；而血液和脂肪乳剂剂的连续输液时间应被控制在,24,小时以内,CRBSI的预防科技的进步，新技术的应用，CRBSI将是可以,CRBSI,的预防,利福平,-,米诺环素涂层的血管内的置管能有效的预防,CRBSI,的发生。,使用抗菌药物封管和冲刷中心静脉置管，可以明显地降低,CRBSI,的发生率，并且在长期置管持续菌血症的治疗中有效,使用夫西地酸,4mg/ml,肝素,10U/ml,作为封管液可以明显降低,CRBSI,，能够预防葡萄球菌感染,CRBSI的预防利福平-米诺环素涂层的血管内的置管能有效的预,预防中心静脉导管相关感染标准原则,导管的选择,除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管,若使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用,对需要长时间（,30,日以上）使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置,预防中心静脉导管相关感染标准原则导管的选择,选择导管插入部位,选择最适宜插入部位能降低感染危险性,评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位,除非有医学上的反指征，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉,可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择,选择导管插入部位,插管时无菌操作,在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性,做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾,插管时无菌操作,隔离抗菌,插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的危险性,在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺,皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等穿刺时，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏,隔离抗菌,导管与导管部位护理,使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位,在下列情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时,不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一部分,预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的机会,除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管,导管与导管部位护理使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位,预防导管相关血流感染的“套餐”,手卫生,大手术铺巾,皮肤消毒,成人使用锁骨下静脉部位,每日评估插管部位的必要性,预防导管相关血流感染的“套餐”手卫生,三 导管相关性尿路感染,(CAUTI),定义,病人使用导尿管,48,小时后发生的泌尿道感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数,10,5,cfu/ml,）和阴性菌尿症（无尿路感染的症状特征，尿培养阳性，细菌,10,5,cfu/ml,）。,三 导管相关性尿路感染(CAUTI),有症状尿路感染,(SUTI),至少有下列任一表现或症状，而无其它已知原因：发烧（,38,），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛以及尿培养阳性，菌落计数,10,5,/ml,且菌种不超过两种。,无症状菌尿症,(ASB),尿培养前,7,天内曾留置导尿管,尿培养阳性，菌落计数,10,/ml,，菌种不超过两种,病人无发烧（,38,），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛。,有症状尿路感染(SUTI),CAUTI,的危险因素,患者本身相关因素,与导尿操作相关因素,与尿管及尿袋相关因素,留置尿管时间,与留置尿管时护理相关的因素,与抗菌素应用相关的因素,CAUTI的危险因素,CAUTI,的预防,1,导管的选择,（,1,）应选用硅胶尿管,（,2,）选择粗细合适的导尿管,2,留置导尿管应选用封闭式导尿系统,集尿袋一