单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气病人的病情观察及护理,概 论,机械通气,：是在患者自然通气和,/,或氧合功能出现障碍时运用呼吸机使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气已经成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。,监测项目,常规经验监测,呼吸功能监测,其他监测,病情观察,生命体征的观察,皮肤、黏膜及周围循环状况,出入量,、,痰液,、,腹部胀气及肠鸣音情况,、,观察呼吸机运转情况,、,血气监测,、,患者心理反应,主要护理,基础护理,气管插管的护理,气管切开的护理,常规经验监测,应观察胸廓的起伏、节律；,胸部听诊呼吸音的变化；,观察口唇、指端的颜色；,观察甲床按压后的循环恢复时间；,观察颈外静脉的怒张程度；,呼吸功能监测,包括肺容量、通气功能、换气功能、,呼吸动力功能、小气道功能等,其他监测,1.,血气分析,2.,呼出气二氧化碳监测：,3.,无创伤脉博血氧饱和度监测：,4.,经皮氧及二氧化碳分压测定：,5.,血流动力学测定,病情观察,-,生命体征的观察,1,、意识状态：病人时处于清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷或深昏迷状态，动态持续观察，协助判断机械通气的治疗效果,神志转清治疗有效，通气改善,烦躁不安治疗效果差，查找原因,2,、体温：发热提示感染加重或继发感染,病情观察,-,生命体征的观察,3,、呼吸：频率、节律、幅度、类型，胸廓活动度、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与、自主呼吸与呼吸机是否一致的情况。,如：两侧胸廓起伏不一致判断插管过深、插管固定不牢、气胸发生,4,、心率、血压,机械通气早期：胸腔内压力增加回心血量减少一过性血压下降，心率增快,-,逐渐正常,病情观察,-,皮肤、黏膜及周围循环状况,1.,皮肤色泽弹性、湿度及完整性,2.,皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈二氧化碳潴留,3.,肤色苍白，四肢末梢湿冷低血压、休克或酸中毒,4.,发绀减轻缺氧改善,5.,球结膜充血、水肿,CO,2,潴留,病情观察,-,出入量,反映体液平衡及心肾功能重要指标,机械通气治疗缺氧改善肾功能改善尿量增加，水肿消退。,单纯尿量减少，排除入量不足,病情观察,-,痰液,色、性质、量，根据痰液粘稠度调节湿化温度,痰液粘稠,-,提示呼吸道过于干燥，呼吸道湿化不足或机体脱水,黄色粘稠痰,-,提示较明显感染,血痰,-,血小板低，频繁吸痰损伤，气囊压迫时间过长,注意吸痰彻底，减少痰痂形成（尤其是血性痰时）,留取合格的痰培养，及时送检（,30,分钟内送检）,病情观察,-,腹部胀气及肠鸣音情况,面罩通气、气囊漏气腹部胀气,肠鸣音减弱电解质紊乱、不完全性肠梗阻（粪石）,病情观察,-,观察呼吸机运转情况,观察呼吸机运转情况，做好呼吸机各项参数的观察和记录，如呼吸模式、呼吸频率、潮气量、支持压力、呼气末正压、氧浓度、吸呼比等参数的变化。,病情观察,-,血气监测,血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，要及时、动态的观察，尤其是在病情变化时及时复查血气，并根据检查结果及时调节呼吸机参数。,病情观察,-,患者心理反应,紧张、焦虑、绝望安慰、鼓励、支持,建立有效的沟通和参与方式,基础护理,1,、保持床单位及病人清洁整齐，做好呼吸机清洁和呼吸机管路的消毒，防止交叉感染。,（,1,）空气流通，开窗通风,（,2,）落实洗手制度,（,3,）严密隔离耐药菌病人,2,、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥、防止发生褥疮。,3,、做好口腔护理，尽量采用半卧位，减少返流和误吸，防止发生呼吸机相关性肺炎。,口腔清洁度 体位,呼吸机相关性肺炎,基础护理,4,、饮食护理、改善营养状况，感染控制后，尽早脱离呼吸机,。,总热量保证在,1500-2500Kcal/,日,面罩可进食后休息,30,分钟再佩戴，减少呕吐、误吸,气切可鼓励自己进食，摇高床头、气囊充气状态,插管、不能自己进食留置胃管（鼻饲、胃肠减压、保证营养、出血）,基础护理,5,、其他,（,1,）保护眼睛,:,帮助病人闭眼，可遵医嘱点药,（,2,）防止静脉炎，选择合适的给药途径,（,3,）预防尿路感染：尽量减少导尿,（,4,）肢体被动活动，防止深静脉血栓及肌肉萎缩,（,5,）药物不良反应,鼓励和发挥患者参与自理活动,-,进食、肢体运动、,指导和鼓励神志清醒的患者做深呼吸和有效的咳嗽,基础护理,机械通气效果的观察项目,通气良好,通气不足,神志,稳定且逐渐好转,逐渐恶化,末梢循环,甲床红润,循环良好,有紫绀现象或面部过度潮红,血压、脉博,平稳,波动明显,胸廓起伏,平稳起伏,不明显或呼吸困难,血气分析,正常,PaCO,2,、,PaO,2,、,pH,潮气量,正常,降低,人机协调,协调,不协调或出现对抗,1,、床旁备好吸氧装置、气切型吸氧管、负压吸引装置、气道护理盘、一次性吸痰管、简易呼吸器、人工鼻等。,2,、住合适病房，保持室内清洁、整齐、安静，温湿度适宜，注意空气流通。,气管插管的护理,3,、保持气管内插管位置适当,（,1,）气管插管后应拍片，保证插管位置在隆突上,2-3cm,。,（,2,）记录插管外露长度并交班：经口插管者应从门齿测量；经鼻插管者应外鼻孔测量。,（,3,）导管固定牢固，避免移位，经口插管用插管固定器或牙垫固定，防止插管被牙齿咬扁变形。经鼻插管用胶布或细带固定脑后。,气管插管的护理,4,、防止导管脱出,（,1,）防止患者自行拔管：对神志清醒着应讲明治疗的意义，取得病人的配合；对神志不请、躁动不安患者，应给以适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。,（,2,）加强监护：注意观察患者体位变化，头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有一名医师或护士，注意调整好呼吸机管路，防止翻身时拉出气管导管。,气管插管的护理,5,、保持患者头后仰位，减轻导管对咽、喉刺激。,6,、保持呼吸道通畅，适时吸痰，痰液粘稠时可加大湿化温度或遵医嘱给予雾化吸入。,7,、做好口腔护理。经口气管插管时，口腔护理由两人配合进行，打开固定胶布，先吸引口腔内分泌物并彻底清洁口腔，做完口腔护理后,气管插管的护理,8,、加强气囊管理,（,1,）高容量低压气囊可,12,小时放气囊一次，每次,3-5,分钟，气囊压迫气管粘膜过久，会影响血液循环，导致气管粘膜损伤，甚至坏死。,（,2,）气囊软硬度适宜，气囊压力保持在,15-25cmH,2,O,，可用气囊测压表测量，或以鼻尖软硬度做参考为宜。,气管插管的护理,8,、加强气囊管理,（,3,）放气囊前先清除气囊上滞留物，先吸进气道内分泌物，再吸尽口鼻腔分泌物，放气囊时因气囊上滞留物可下流入气管，所以护士尽量两人同时操作，一人放气囊同时，另一人经气管插管吸痰。单人操作时，放完气囊，迅速做好气道内吸痰，动作要快，防止气囊上滞留物可下流入气管，造成下呼吸道继发感染。,气管插管的护理,9,、预防和控制感染。严格无菌操作，吸痰管一用一更换，吸引管前端产管每周至少更换一次，气道护理盘每日更换。遵医嘱定期去气道分泌物做细菌培养。有耐药菌感染或免疫力低下病人，要隔离，防止交叉感染。,10,、密切做好生命体征观察，尤其呼吸状况，如有异常，检查管道有无阻塞。,11,、定时翻身、扣背，防止肺不张、肺部感染。,12,、加强皮肤护理，防止发生压疮。,气管插管的护理,1,、床旁备好吸氧装置、气切型吸氧管、负压吸引装置、气道护理盘（内放喉垫）、一次性吸痰管、简易呼吸器、人工鼻等。,2,、住合适病房，保持室内清洁、整齐、安静，温湿度适宜，注意空气流通。,气管切开的护理,3,、防止气管套管脱出,（,1,）气管切开的固定带要松紧适宜，以能容下一手指为宜。,（,2,）防止患者自行拔管：对神志清醒者应讲明治疗的意义，取得病人的配合；对神志不请、躁动不安患者，应给以适当的肢体约束，必要时应用镇静剂。,气管切开的护理,3,、防止气管套管脱出,（,3,）加强监护：注意观察患者体位变化，头部、四肢的活动度；给患者变换体位时，床旁至少有一名医师或护士，注意调整好呼吸机管路，防止翻身时拉出气管导管。,气管切开的护理,4,、加强气囊管理,（,1,）高容量低压气囊可,12,小时放气囊一次，每次,3-5,分钟，气囊压迫气管粘膜过久，会影响血液循环，导致气管粘膜损伤，甚至坏死。,（,2,）气囊软硬度适宜，气囊压力保持在,15-25cmH,2,O,，可用气囊测压表测量，或以鼻尖软硬度做参考为宜。,气管切开的护理,4,、加强气囊管理,（,3,）放气囊前先清除气囊上滞留物，先吸进气道内分泌物，再吸尽口鼻腔分泌物，放气囊时因气囊上滞留物可下流入气管，所以护士尽量两人同时操作，一人放气囊同时，另一人经气管插管吸痰。单人操作时，放完气囊，迅速做好气道内吸痰，动作要快，防止气囊上滞留物可下流入气管，造成下呼吸道继发感染。,气管切开的护理,5,、保持呼吸道通畅，适时吸痰，痰液粘稠时可加大湿化温度或遵医嘱给予雾化吸入。,6,、喉垫每班至少更换一次，有污染是随时更换，保持清洁干燥，检查气管切开创口及周五皮肤有无感染、湿疹，及时清除局部分泌物，可用碘伏擦拭伤口，有出血或异常时及时报告医生。,7,、做好口腔护理，保持口腔清洁。,气管切开的护理,8,、预防和控制感染。严格无菌操作，吸痰管一用一更换，吸引管前端产管每周至少更换一次，气道护理盘每日更换。遵医嘱定期去气道分泌物左细菌培养。有耐药菌感染或免疫力低下病人，要隔离，防止交叉感染。,气管切开的护理,9,、预防和控制感染。严格无菌操作，吸痰管一用一更换，吸引管前端产管每周至少更换一次，气道护理盘每日更换。遵医嘱定期去气道分泌物做细菌培养。有耐药菌感染或免疫力低下病人，要隔离，防止交叉感染。,气管切开的护理,10,、密切做好生命体征观察，尤其呼吸状况，如有异常，检查管道有无阻塞。,11,、使用金属套管时，套管应每,4,小时取出，用生理盐水彻底冲洗一次，每,12,小时清洗、煮沸消毒一次，每次,30,分钟。使用前用生理盐水冲洗并检查管腔，防止异物阻塞。,12,、按医嘱给予流食或普食，观察进食后有无呛咳现象，做好饮食护理。,气管切开的护理,