Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,阿司匹林可降低心梗,（,MI,）,和冠心病,（,CHD,）,等严重心血管疾病的发生率,氯吡格雷治疗组在短,/,长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低,Yusuf S,，,N Engl J Med,，,2001;345:494-502,ATT Collaboration,，,Lancet,，,2009 May,；,373,（,9678,）,:1849-60,P=0.00002,主要冠心病发生率（,%/,年）,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著 阿司匹林可降低心梗（MI,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,TRITON-TIMI 38,：,普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,PLATO,：,替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著 TRITON-TIMI,ESC,最新指南公布：,2012 NSTE-ACS,指南,ESC最新指南公布：2012 NSTE-ACS指南,新一代抗血小板药物：减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增加,单抗,更高的,IPA,ASA,ASA+,氯吡格雷,ASA+,普拉格雷,-22%,-20%,-19%,+60%,+38%,+32%,缺血事件减少,严重出血增加,获益与出血风险的平衡是关键！,双联,新一代抗血小板药物：减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增,WOEST研究：各患者最严重出血事件的出血部位,患者例数,(n),其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋,Dewilde W,et al.presented at the ESC 2012.,WOEST研究：各患者最严重出血事件的出血部位患者例数(,出血中高危患者中，存在消化道出血（,GIB,）的,ACS,患者临床结局更差,30,天时事件率,P0.0001,P=0.0003,P=0.0002,P=0.0003,P20min,静息痛,20,分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能,休息和硝甘可缓解的心绞痛,夜间心绞痛；,2,周内新发,AP,，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性,心绞痛严重程度、频率和持续时间增加；低运动量诱发的心绞痛；,2,月到,2,周内新发的心绞痛,临床,发现,缺血相关的肺淤血或,S3,；,新出现或加重的,MR,杂音；,心动过缓或过速,年龄,70,岁,心电图,伴,ST,段变化,0.5mm,的静息痛,新出现的束支传导阻滞,持续的室速,多个导联存在固定的,Q,波,静息时,ST,段压低,0.1ng/mL,轻度升高，如,0.1TNT0.01,正常,消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估特征高危中危低危病史,消化道出血时,ACS,患者心血管事件,风险评估,置入,DES,者为高危,靶病变血管内血栓负荷量大者高危,置入裸金属支架者为中高危,单纯球囊扩张者中危,消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估,消化道出血时失血量及严重度判断,分级,失血量,ml,血压,mmHg,心率,次,/,分,血红蛋白,g/L,症状,休克,指数,轻度,100,70 100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,120,1.5,消化道出血时失血量及严重度判断分级失血量血压mmHg心率血红,ACS,合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化,出血后心血管风险及消化道出血风险评估,出血后抗血小板治疗个体化方案,小结,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板,ACS消化道出血后的处理：多为经验性的,停抗血小板药物：,大决定！,必须先权衡出血和血栓的风险、,PCI,术后时间、可能停药时间,必要时先停一种（多选择阿司匹林）,ACS,患者置入支架术后,2,周内尽量不停药,危及生命时刻立即停药，但停药时间尽可能短（最长时间,57,天）,高危或消化道病变严重者可延长到一个月或更长时间,ACS消化道出血后的处理：多为经验性的停抗血小板药物：大决定,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4,项研究的综合分析，,8,582,例发生院内出血的,ACS,患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗,6,个月的结局,：,出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加,6,个月死亡,/,心梗,/,卒中风险,(14.3%vs 7.8%,P25%,血红蛋白,80g/L,ACS消化道出血后的处理：多为经验性的输血：严格掌握适应症,对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用,PPI,对,CYP 2C19,的抑制强度,泮托拉唑,-,雷贝拉唑,埃索美拉唑,奥美拉唑,兰索拉唑,可使用黏膜保护剂，,H2,受体拮抗剂,PPI,与氯比格雷,对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPIPPI与氯比,噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐,Abraham NS,Hlatky MA,Antman EM,et al.,Circulation.2010;122(24):2619-33.,当前，,PPIs,与氯吡格雷联用可降低氯吡格雷抗血小板作用的支持证据,尚不够充分,不推荐在低上消化道出血风险患者中常规使用,PPI,，这些患者因,PPI,预防治疗所得的获益较少,对于既往有上消化道出血，及存在多个上消化道出血危险因素者,(,高龄、同时使用抗凝药,/,类固醇,/NSAIDs,，或,Hp,感染等,),，可给予,PPI,治疗,关于噻吩吡啶类与,PPI,联用，临床因综合考虑,CV,事件与,GI,并发症，积极权衡获益与风险,2010 ACCF/ACG/AHA,：,噻吩吡啶类与PPI应用的专家共识推荐Abraham NS,ACS,合并消化道出血的抗血小板治疗个体化,出血前评估及抗血小板治疗个体化,出血后心血管风险及消化道出血风险评估,出血后抗血小板治疗个体化方案,小结,ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板,小 结,ACS,患者常可发生消化道出血,ACS,患者均应该评估消化道出血风险,ACS,患者抗血小板治疗同时预防消化道出血重要,发生消化道出血后应评估患者心血管系统风险和出血所致风险,尽量保留氯比格雷，必要时停用阿司匹林,使用,PPI,大量出血时内窥镜检查及局部处理有效,严格控制输血,小 结ACS患者常可发生消化道出血,期待您与我们再次相聚！,期待您与我们再次相聚！,