*,*,*,*,*,*,*,DPMAS,人工肝临床应用,DPMAS人工肝临床应用,重肝发病情况与治疗现状,重肝救治一直以来都是棘手的问题，据统计，每年死于重肝患者数量达,100,万人，,内科综合治疗的死亡率高达,50-80%,，因此非常需要寻求新的治疗技术手段。,生物型（不成熟）,非生物型,混合型,重肝发病情况与治疗现状 重肝救治一直以来都是棘手,人工肝治疗-概念,借助体外机械、理化或生物反应装置,肝细胞再生肝功能恢复,清除：有害物质,补充：蛋白质和凝血因子,维持：内环境稳定,血浆置换,血浆吸附,血液滤过,分子循环吸附,暂时替代,肝脏功能,2009,年非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南,人工肝治疗-概念借助体外机械、理化或生物反应装置肝细胞,置换技术,透析技术,滤过技术,吸附技术,非生物型人工肝基本技术类型,置换技术 透析技术 滤过技术吸附技术非生物型人工肝基本技,血浆成份分离原理,Albumin,IL-1,IL-6,TNF-,IL-8,TBil,2-M,Vit,Cr,BUN,-,GLB,IgG,D,E,IgA,IgM,凝血因子,脂蛋白,膜外滤出溶质,膜内扣留溶质,血浆成份分离原理AlbuminIL-1IL-6TNF-IL,经血传播疾病风险,血浆过敏反应,过敏性休克,低血钙,代谢性碱中毒,毒素清除存在量效关系,血浆来源困难,/,损失大量有用物质,蛋白质,凝血因子,促肝细胞生长因子,调理素,PE-,间断性体外循环,不能改善血流动力学,反使其恶化,PE-,不能有效清除水溶性毒素,不能防治脑水肿,肝肾综合征,短时体外循环,清除,MMS,总量不足,PE-,失衡综合症,引起渗透性脑水肿,北京地坛医院,ICU,郭利民,PE,模式的不足,PE,模式治疗重肝的不足,经血传播疾病风险PE-间断性体外循环北京地坛医院IC,置换血浆总量,血浆置换量效时间函数,y,=,V,x,20,40,60,80,120,140,160,180,200,100,实际置换血浆量,y,=,V,+,Va,x,(,0,a,1,),置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V x204060,由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于,80,、分布容积小于,0,2 L,kg,的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除。,由于血浆置换只对血浆蛋白结合率大于80、分布容积小,MARS,分子吸附再循环系统,血循环,白蛋白循环,置换液循环,MARS分子吸附再循环系统血循环白蛋白循环置换液循环,MARS的评价：“金丝雀”,MARS,的缺点,MARS,的优点,对血浆成份无影响，不产生凝血，细胞因子等成份无影响。,能同时清除大中小分子，结合毒素及水溶性毒素。,稳定的血液动力学。,出血风险大，时间长,须特定的机器和耗材支持,价格昂贵,以白蛋白为媒介，效率较低,MARS的评价：“金丝雀”MARS的缺点MARS的优点对血浆,国产人工肝系统,连续白蛋白净化系统,CAPS,国产人工肝系统,CAPS,治疗,连续蛋白透析吸附治疗,(CAPS),CAPS 治疗连续蛋白透析吸附治疗(CAPS),DPMAS等新模式人工肝临床应用课件,DPMAS：,本质是血浆灌流吸附,离子交换树脂（特异性吸附）,针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附,胆红素、胆汁酸,中性大孔树脂（广谱吸附）,相对广谱性吸附剂，具有大孔结构和极大表面积，依靠范德华作用力及骨架分子筛作用，吸附中大分子毒素,。（,肝性脑病物质、炎症介质等）,+,DPMAS：本质是血浆灌流吸附 离子交换树脂（特异性吸附）,柱体,分子,HA330-树脂血液灌流器吸附原理,镇静催眠类、植物毒素（毒蕈）、,动物毒素（蛇毒、鱼胆）、重金属,TNF-a,、,IL-1,、,IL-6,等,肝性脑病、高胆红素血症，药物毒物引起的肝损伤。,酚类、硫醇、芳香族氨基酸、,假性神经递质，胆红素、胆汁酸等,柱体分子HA330-树脂血液灌流器吸附原理镇静催眠类、植物,树脂内部,灌流器内血液,HA,树,脂,吸,附,示,意,图,红细胞,小分子毒素,中分子毒素,大分子毒素,树脂内部灌流器内血液HA红细胞小分子毒素中分子毒素大分子毒素,HA树脂灌流器适应症,挤压综合征,SIRS,、,CARS,、,MODS,等,创伤感染等,重症急性胰腺炎,高脂血症,SAP,脓毒血症,适应症,中大分子毒素如：,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,IL-10,、,GHMB,、,TNF-,、内毒素等,脂溶性物质如：,TG,、,TC,等,清除的毒素物质,HA树脂灌流器适应症挤压综合征SIRS、CARS、MODS等,DPMAS等新模式人工肝临床应用课件,规格型号,树脂装量（,ml,）,血室容积（,ml,）,附分子,吸,量范围,HA130,130,114,HA230,230,146,HA280,280,155,HA330,330,188,HA330-II,330,186,各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下：,规格型号树脂装量（ml）血室容积（ml）附分子吸量范围HA1,灌流器型号的区别,主要是装量的区别，孔径有细微差别。,尿毒症患者为长期慢性，间断吸附大分子毒素，,HA130,就足够，太大没必要，也需要消耗抗凝剂；,所有灌流都需要充分肝素化，充分肝素化以后被认为吸附肝素已经饱和；如果肝素预充不充分，会吸附肝素等抗凝剂的。,灌流器型号的区别主要是装量的区别，孔径有细微差别。,HA330-II,较其他灌流器的优势,包膜工艺改进，对凝血影响减小,人工合成树脂孔径微调，吸附更多的胆红素、,TNF-,，,IL,等。研发数据比,HA330,多几个百分点。,HA330-II较其他灌流器的优势,齐鲁医院菅向东主任,齐鲁方案,齐鲁医院菅向东主任,治疗图片,治疗后灌流器内可见油脂样物质,治疗图片治疗后灌流器内可见油脂样物质,重肝高胆红素吸附的必要性,重肝高胆红素危害：,1,、潜在肝细胞毒性,肝细胞,凋亡和坏死；,2,、潜在性肾小管损害作用,3,、抑制脑细胞代谢,脑细胞水肿,北京地坛医院郭利民,重型肝炎病死率高,常伴有高胆红素血症。胆红素是人体内的正常物质,但当胆红素大大超过正常生理值时,往往会表现其毒性作用,特别是在,TNF-,和内毒素存在的情况下,胆红素的细胞毒性会更明显。,胆红素吸附在临床的应用,北京佑安医院韩大庚,重肝高胆红素吸附的必要性,静电结合,阴离子交换,BS330,-,胆红素吸附器吸附原理,血浆吸附,静电结合BS330-胆红素吸附器吸附原理血浆吸附,离子交换,静电结合作用力,特定的网络结构,相对特异性吸附,树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力,一次性使用血浆胆红素吸附器BS330,离子交换静电结合作用力特定的网络结构相对特异性吸附树,阴离子苯乙烯二乙烯苯交换树脂,胆红素分子式,季氨盐基团,呈正电性,外展羧基显负电性,吸附材料,毒素分子,静电结合,静电结合,BS吸附分子示意图,阴离子苯乙烯二乙烯苯交换树脂胆红素分子式季氨盐基团呈正电性外,磷酸盐,内毒素负电结构,疾病,内毒素水平,/EU/mL,正常,0.10,以下,危重症患,0.90,甲肝,5.47,慢性肝衰竭,5.87,脓毒症,10.85,脑膜炎,120,多,种,疾病患者体内的,内毒素,水平会升高，其在血液中呈负电，可,被,BS,产品吸附,大肠杆菌及其内毒素分子结构,健帆,BS330,内毒素吸附,3,王小元等,.,细菌内毒素的生物合成途径及分子结构多样性,J.,食品与生物技术学报,2013,10:51-58.,4,梁秀云等,.,脓毒症患者血浆内毒素的检测及临床意义,J.,中华医院感染学杂志,2014,7.,5,孙文锦,.,血浆置换对慢性乙型肝炎肝衰竭患者血清细胞因子及内毒素的影响,J.,实用肝脏病杂志,2010,6.,6,李娟等,.,老年危重症患者血浆,D-,乳酸及内毒素的检测及临床意义,J.,胃肠病学和肝病学杂志,2014,23.,脂肪酸,葡萄糖胺,磷酸盐内毒素负电结构疾病内毒素水平/EU/mL正常0.10以,BS,产品对内毒素,清除效果明显,BS,产品对不同浓度血浆内毒素的,清除率,健帆,BS330,内毒素吸附,实验条件：,静态吸附，浴比,1:10,，,37,震荡吸附,2 h,第,1,组：初始浓度为,41.69 EU/mL,第,2,组：初始浓度为,22.80 EU/mL,53,%,60,%,BS产品对内毒素清除效果明显BS产品对不同浓度血浆内毒素的清,双“罐”齐下，标本兼治,双“罐”齐下，标本兼治,健帆首创的,DPMAS,人工肝治疗模式被纳入,非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（,2016,年版）,。,该指南发表于,中华临床感染病杂志,2016,年,4,月第,9,卷第,2,期,健帆DPMAS入2016年人工肝指南,健帆首创的DPMAS人工肝治疗模式被纳入非生物型人工肝治疗,健帆,DPMAS,专利技术，,2018,又纳入两大指南,肝衰竭诊治指南（,2018,年版）,2018,年,肝性脑病诊疗指南,健帆DPMAS专利技术，2018又纳入两大指南 肝衰竭诊治指,DPMAS目标清除物,DPMAS目标清除物,DPMAS等新模式人工肝临床应用课件,DPMAS,开展设备兼容性好,健帆,DX-10,费森,MulitiFlitrate,百特,Aquarius,旭化成,ACH-10,DPMAS开展设备兼容性好健帆DX-10,DPMAS,开展设备兼容性好,可乐丽,8800,意大利,MEDICAEQUAsmart,贝朗,DIAPACT,金宝,Prisma Flex,DPMAS开展设备兼容性好可乐丽8800,DPMAS,开展设备兼容性好,旭化成,IQ-21,可乐丽,9000,旭化成西格玛,泰尔茂比司特 Spectra Optia 血细胞分离机,DPMAS开展设备兼容性好旭化成IQ-21可乐丽9000旭化,DPMAS,技术杂合模式,BS/DPMAS+PE,交替（半置换）,BS/DPMAS+CVVH,1,、重肝、肝衰竭伴有凝血功能差的情况；,2,、重肝、肝衰竭胆红素升高明显；,3,、强调,PE,是补充凝血物质、蛋白等成分,1,、重肝、肝衰竭伴有明显肾功能不全，有水电解质,酸碱平衡紊乱者；,2,、重肝、肝衰竭伴有炎症介质亢进者；,3,、伴有,MODS,的患者。,DPMAS技术杂合模式BS/DPMAS+PE交替（半置换）B,DPMAS+PE,的优势,取长补短：改善,DPMAS,所,致凝血物质消耗、缓解血浆资,源紧缺等问题。,01,02,03,04,05,06,节省资源，性价比高,不增加操作难度和繁琐度,增加胆红素及毒素清除,延长血液净化间隔,效果加倍，副作用减半,DPMAS+PE的优势取长补短：改善DPMAS所010203,DPMAS等新模式人工肝临床应用课件,研究设计,研究目的：,比较血浆置换,（,PE,）,联合双重血浆吸附,（,DPMAS,）,与,单纯,PE,治疗慢加急性肝衰竭的疗效和安全性。,研究对象：,2015,年,1,月以来收治的经人工肝治疗的慢加急性肝衰竭患者,251,例,，,治疗共 405 例次,。,研究类型：回顾性分析,比较不同模式治疗前后患者症状、体征、实验室检查以及并发症的变化情况，并追踪近期疗效。,研究设计,人工肝模式,纯,PE,治疗,置换量,2500ml,血流速度,90-120ml/min,，血浆分离速度,25-28ml/min,补充液：,2000ml,新鲜冰冻血浆,+4%,人血白蛋白格林液,500ml,。,低置换量,PE,联合,DPMAS,（,LPE+DPMAS,）,PE,过程中置换血浆量为,1500ml,，补充量为,1000 ml,新鲜冰冻血浆,及,4%,人血白蛋白林格,500 ml,。置换后按上述方式进行,DPMAS,治疗。,等量,PE,联合双重血浆吸附治疗（,PE+DPMAS,）,置换量,2500ml,，补充液：,2000ml,新鲜冰冻血浆,+4%,人血白蛋白格林液,500ml,。,人工肝模式纯PE治疗 低置换量PE联合DPMAS（LP,就近期疗效而言，单纯 PE 组 4 周好转率为,55.6%,，12 周生