单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,目录,基础理论与概念,1,2,手术治疗,3,术后并发症的防治,目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治,1,目录,基础理论与概念,1,2,手术治疗,3,术后并发症的防治,目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治,2,概述,占全身骨折的,2%,，肱骨骨折的,33%,男性,12-19,岁，女性大于,80,岁,肘关节活动度减少,50%,，上肢功能减少,80%,最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节,治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。,概述占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%,3,应用解剖,肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系,肘关节脱位时，这种对位关系发生改变,屈伸,0-150,，旋前旋后,80/85,骨折治疗后，最低限度屈伸,30-130,，旋前旋后,50/50,体表测量和活动度,应用解剖肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系体表,4,应用解剖,内侧柱：同肱骨干大约有,45,的成角，远端形成内上髁,外侧柱：同肱骨干成,20,角，远端包含肱骨小头,滑车：连接拱的部分，,4-6,外翻,注意恢复滑车的宽度,“三柱”理论,应用解剖内侧柱：同肱骨干大约有45的成角，远端形成内上髁“,5,应用解剖,以“三柱”理论为基础,垂直安放：考虑到肱骨远端形态,平行安放：考虑“拱门”生物力学,“垂直”、“平行”之争,内固定物安放位置的考量,应用解剖以“三柱”理论为基础内固定物安放位置的考量,6,应用解剖,鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围,冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围,内固定物避免进入“三窝”,前后“三窝”,应用解剖鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围前后“三窝”,7,应用解剖,铰链式关节：手可放置在空间任何位置,肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围,提携角：,10-15,肘关节的运动,应用解剖铰链式关节：手可放置在空间任何位置肘关节的运动,8,应用解剖,铰链式关节：手可放置在空间任何位置,肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围,提携角：,10-15,肘关节的运动,应用解剖铰链式关节：手可放置在空间任何位置肘关节的运动,9,应用解剖,伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力,屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力,内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带,肘关节的稳定结构,应用解剖伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力肘关,10,损伤机制,直接暴力：,年轻人高能量损伤,中老年人肘关节直接撞击,间接暴力：,年轻人的运动损伤,中老年人上肢伸直手部着地,骨折线方向与受理因素分析：,屈曲小于,90,：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折,屈曲超过,90,：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折,损伤机制直接暴力：,11,骨折分型,尽量还原骨折的受伤机制,评估骨折的稳定性,指导骨折的治疗,判断骨折的预后,为什们要对骨折进行分型？,骨折分型尽量还原骨折的受伤机制为什们要对骨折进行分型？,12,骨折分型,A,型：关节外骨折,B,型：部分关节内骨折,C,型：完全关节内骨折,27,个亚类，,61,小类,AO,分型,广泛采用，,1978,年由,Muller,等人提出长管状骨骨折的综合分类系统,骨折分型A型：关节外骨折AO分型广泛采用，1978年由Mu,13,骨折分型,A,型：关节外骨折,B,型：部分关节内骨折,C,型：完全关节内骨折,27,个亚类，,61,小类,AO,分型,骨折分型A型：关节外骨折AO分型,14,骨折分型,A,型：关节外骨折,B,型：部分关节内骨折,C,型：完全关节内骨折,27,个亚类，,61,小类,AO,分型,骨折分型A型：关节外骨折AO分型,15,骨折分型,A,型：关节外骨折,B,型：部分关节内骨折,C,型：完全关节内骨折,27,个亚类，,61,小类,AO,分型,骨折分型A型：关节外骨折AO分型,16,骨折分型,型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少累及,型：肱骨小头前方骨,/,软骨骨折，仅带有少量软骨下骨,型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折,型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车,肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折,Bryan&Morrey,分型,骨折分型型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少累及肱骨小,17,骨折分型,型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车,型：,型骨折合并外上髁骨折,型：,型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折,型：,型骨折合并滑车后部骨折,型：,型骨折合并内上髁骨折,肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折,David Ring,分型,骨折分型型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车肱骨小头或肱骨远端,18,骨折评估,肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及,粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位,不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤,近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经,严重肿胀时，要监测是否发生骨筋膜间室综合征,临床评估,骨折评估肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及临床评估,19,骨折评估,X,线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合,X,线侧位：,桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫,X,线外斜位：,减少尺桡骨间影像重叠,X,线内斜位：,鹰嘴和冠状突,CT,扫描：对临床决策有指导意义，常规行,CT,扫描并三维重建,影像学评估,骨折评估X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近,20,目录,基础理论与概念,1,2,手术治疗,3,术后并发症的防治,目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治,21,手术指证及目的,手术指证及目的,22,手术指证及目的,手术指证及目的,23,手术指证及目的,手术指证及目的,24,手术指证及目的,无移位的,A1,型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗,恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节,关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚强固定、早期全程的功能锻炼,所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定（垂直、平行）,合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率,手术指证及目的无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端,25,手术技术,全身麻醉或臂丛麻醉,健侧卧位，腋下垫枕，保护神经,患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂,体位与术前准备,手术技术全身麻醉或臂丛麻醉体位与术前准备,26,手术技术,肘后正中切口,尺骨鹰嘴尖端以上,10cm,处向下,经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸,5cm,在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区,切口体表投影,手术技术肘后正中切口切口体表投影,27,手术技术,前侧入路：,血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查,内侧入路：,A1.2,，,A1.3,，,A2.1,，,A2.2,等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折,外侧入路：,A1.1,，,B1,等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折,后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方,入路选择,根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤,手术技术前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正,28,手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣,游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支,由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱,锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着,后侧入路,肱三头肌劈开入路,(Campbell,）,手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣后侧入路,29,手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣,游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支,分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗,分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗,后侧入路,经肱三头肌两侧入路,(Alonso-Llanmes,）,手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣后侧入路,30,手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣,游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支,沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜,骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着,后侧入路,向外翻转肱三头肌入路,(Bryan-Morrey),手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣后侧入路,31,手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣,游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支,显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”,“,V,”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端,术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴,后侧入路,尺骨鹰嘴截骨入路,手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣后侧入路,32,手术技术,在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减少对关节软骨的破坏。,尺骨鹰嘴的关节面“裸区”,手术技术在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点,33,手术技术,每一枚螺钉都应通过钢板置入,每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块,每一枚螺钉都应该足够长,每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块,远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定,骨折的复位与内固定,平行钢板原则,手术技术每一枚螺钉都应通过钢板置入骨折的复位与内固定平行钢,34,手术技术,固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连。,接骨板要加压固定肱骨髁上骨折,接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。,骨折的复位与内固定,平行钢板原则,手术技术固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱,35,手术技术,尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道,尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者。,避免尺神经滑动至鹰嘴后方,否则肘部接触硬物无出险麻木不适,常规放置引流,闭合切口,手术技术尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道闭合切口,36,手术技术,高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重碎粉，术后难以维持稳定性,一些,C3,型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早起功能锻炼的需要时,肘关节置换术,手术技术高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重碎粉，术后难,37,手术技术,手术技术,38,目录,基础理论与概念,1,2,手术治疗,3,术后并发症的防治,目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治,39,术后并发症的防治,常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏,熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移,获得解剖复位：,关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性,关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压螺钉,干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定,内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，,1/3,管型板强度不足易失败,术后并发症的防治常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折,40,谢谢观看,2016/12/13,谢谢观看2016/12/13,41,