,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中医学课件,脑卒中医学课件,1,现状,是严重威胁人类健康和生命的三大疾病之一：,在人口死因顺序中高居第一位，明显高于心血管疾病。,城市年发病率、年死亡率和时间点患病率分别为,219,（,10,万）,116,（,10,万）和,719,（,10,万）,现状是严重威胁人类健康和生命的三大疾病之一：,2,现状,估计每年新发生脑卒中的患者,200,万人。,每,15,秒就有一例卒中新发病例，每,21,秒就有一人死于卒中。,每年死于脑卒中的患者约,150,万人，存活的患者人数约,600700,万人。,现状估计每年新发生脑卒中的患者200万人。,3,概述,:,急性脑卒中：,是指突然发生的脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续,24,小时以上。,概述:急性脑卒中：是指突然发生的脑局部血液循环障碍所导致的神,4,临床特征,急性发病,不同程度意识障碍,肢体偏瘫,中枢性面瘫、舌瘫、失语,临床特征急性发病,5,分 类,按病程发展分,按病理改变分,我国的分类：,TIA,：颈动脉系统,椎,-,基动脉系统,脑卒中：蛛网膜下腔出血,脑出血,脑梗死,（,2005,年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议）,分 类按病程发展分,6,分 类,脑梗死：,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,出血性脑梗死,无症状性脑梗死,其他及原因未明脑梗死,分 类脑梗死：,7,流行病学资料,在人口死因顺序中居第,1,位。,我国明显高于心血管,典型的,“,三高一低,”,特点,流行病学资料 在人口死因顺序中居第1位。,8,病因病理,发病因素,1.,血管壁病变,2.,血液成分改变,血液黏稠度增高,凝血机制异常,3.,血流动力学改变,病因病理发病因素,9,危险因素,可干预性危险因素,：,包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（,TIA,）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪影响、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节,不可干预性危险因素,：,包括年龄、性别、种族、遗传因素等。,危险因素 可干预性危险因素：包括高血压、心脏病、糖尿病、血,10,中医病因病机：,外邪,气血不足,.,络脉空虚,外邪乗虚,.,入中经络,情志 气血亏虚 气血痹阻,.,肌肉筋脉失于濡养,心肝肾,三,五志过极,.,心火爆盛血随气逆,饮食 脏功能失调 脾失健运,.,聚湿生痰,痰郁化热,.,蒙闭清窍,劳倦 肝肾阴虚,.,气血亏耗,肝阳暴亢,.,阳化风动,中医病因病机：外邪,11,中医病因病机,概括为：虚,（,气、阴,）、,火,（,肝、心,）、,风,（,肝、外,）、,痰（,风、湿,）、,气（,逆,）、血（,瘀）。,病性：本虚标实、上盛下虚。,病位：脑,中医病因病机概括为：虚（气、阴）、火（肝、心）、风（肝、外）,12,临床表现,脑出血：,好发于,55,岁以上中老年人，多有高血压病史。,常于体力活动或情绪激动紧张时突然起病。,一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。,初始症状为剧烈的头痛及呕吐，或出现昏迷、偏瘫、失语等。,病情进展迅速，多在数分钟至数小时内达到高峰。,临床表现的轻重主要取决于出血部位和出血量。,临床表现脑出血：,13,临床表现,蛛网膜下腔出血,任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。,发病前一般没有前驱症状，起病急骤。,情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。,临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕吐。,体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在,612,小时甚至三天才出现。,临床表现蛛网膜下腔出血,14,临床表现,脑梗死,一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,中老年患者多见。,病前有高血压病、糖尿病、冠心病及血脂异常等危险因素。,常在安静状态下或睡眠中起病，发病前常有头昏、头晕、肢麻等先兆症状，约,1/3,患者的前驱症状表现为反复出现,TIA,。,临床表现脑梗死,15,临床表现,根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征。,患者一般意识清楚，症状在数小时至,3,天内逐渐加重。,大面积脑梗死可数分钟症状达到高峰，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。,不同部位脑梗死的临床表现各异。,临床表现,16,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,颈内动脉系统（前循环）脑梗死：,1,、,对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。,2,、双眼对侧同向性偏盲。,3,、构音障碍或失语,(,优势半球受损,),，对侧中枢性面瘫、舌瘫。,椎基底动脉系统（后循环）脑梗死：,1,、眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等。,2,、交叉性瘫痪：同侧周围性颅神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。,3,、交叉性感觉障碍。,4,、四肢感觉运动障碍。,5,、小脑共济失调：眼震、平衡障碍、四肢肌张力降低等。,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死：,17,临床表现,二、,脑栓塞,起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分钟内症状迅速出现并达顶峰。,年龄、性别：,脑部症状：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等。,局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。,判断心脏栓子的来源：,临床表现二、脑栓塞,18,临床表现,三、腔隙性脑梗死,为直径在,0.2mm15mm,的囊性病灶，呈多发性。,好发部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥。,症状轻、多样，可表现为肢体纯感觉障碍，一侧或单个肢体的纯运动障碍，也可偏身感觉及运动障碍；也可出现共济失调，构音障碍,笨拙手症等。,神经功能障碍的症状一般在,2472,小时可恢复，最长约三周时间。,临床表现三、腔隙性脑梗死,19,临床表现,四、短暂性脑缺血发作（,TIA,）,瞬间症状发作，绝大多数无意识障碍，随缺血部位不同而表现有异。,椎动脉系统：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。,颈内动脉系统：肢体偏瘫、单瘫、感觉障碍、失语、偏盲等表现。,神经功能障碍的症状一般在数分钟至数小时恢复，最长不超过,24,小时。,椎动脉系统,TIA,常反复发生。,颈内动脉系统,TIA,有可能成为脑梗死的先兆症状,临床表现四、短暂性脑缺血发作（TIA）,20,实验室及其他检查,头颅,CT,颅脑,MRI,脑血管造影,脑脊液检查,其它检查,实验室及其他检查 头颅CT,21,诊断与鉴别诊断,诊断要点（西医）,中医辨病与中医辨证要点,主证 与病史,辨轻重,辨闭脱,辨病性,鉴别诊断,诊断与鉴别诊断 诊断要点（西医）,22,危重表现,起病急骤，病程进展迅速,持续血压升高,瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔,呼吸改变,短短时间内超高热或呕吐咖啡样物,颅脑,CT,检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞,危重表现起病急骤，病程进展迅速,23,西医治疗,脑出血,一般治疗,脱水降颅压，减轻脑水肿,控制高血压,亚低温治疗,对症处理,手术治疗,西医治疗脑出血,24,西医治疗,蛛网膜下腔出血,一般处理及对症治疗,降低颅内压,防治再出血,防治脑动脉痉挛及缺血,防止脑积水,西医治疗蛛网膜下腔出血,25,西医治疗,脑梗死,一般治疗,调控血压：,收缩压小于,180mmHg,或舒张压小于,110mmHg,，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在,185210mmHg,或舒张压在,115120mmHg,之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于,220mmHg,，舒张压大于,120mmHg,以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。,西医治疗脑梗死,26,脑梗死,溶栓治疗,适应症：急性缺血性卒中，发病,3,小时内或,MRI,指导下,6,小时内，年龄,18,岁及,75,岁，血压低于,180/110mmHg,无意识障碍，瘫痪肢体的肌力在,3,级以下，持续时间超过,1,小时，头部,CT,排除脑出血，未出现于本次症状相对应的低密度梗死灶，患者或家属同意。,相对禁忌症：意识障碍，,CT,显示早期大面积病灶，,2,月内进行过颅内和脊髓内手术，过去,3,个月患有卒中或头部外伤，前,21,天有消化道和泌尿系出血，血糖,22.2mmol/L,，卒中发作时有癫痫，以往有脑出血史，妊娠，心内膜炎、急性心包炎，以及严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。,脑梗死溶栓治疗,27,脑梗死,溶栓治疗,绝对禁忌症：,TIA,或迅速好转的卒中以及症状轻微者，病史和体检符合蛛网膜下腔出血，两次降压治疗后血压仍高于,185/110mmHg,，治疗前,CT,检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、,AVM,，在过去,14,天内有大手术和创伤，活动性内出血，,7,天内进行过动脉穿刺，病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（,PT15sec,，,INR1.4,，,PTT40sec,，血小板,100109/L,），正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作前,48,小时内应用肝素者,脑梗死溶栓治疗,28,脑梗死,抗凝治疗,降纤治疗,抗血小板粘聚治疗,脑保护治疗,降颅压治疗,脑梗死抗凝治疗,29,中医治疗,中医治疗,30,中医,应急,治疗,醒脑开窍,清热解毒,活血化瘀,养阴固脱,回阳救逆,辨证施治,中医应急治疗醒脑开窍,31,辨证论治,一、,中经络,风痰瘀血，痹阻脉络,：,主要证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。,治法：活血化瘀，化痰通络。,方药：化痰通络汤。,肝阳暴亢，风火上扰,：,主要证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力，,治法：平肝泻火，通络熄风。,方药：天麻钩藤饮。,辨证论治 一、中经络,32,辨证论治,痰热腑实，风痰上扰,主要证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。,治法：化痰通络，通腑泻热。,方药：星蒌承气汤。,气虚血瘀,主要证候：半身不遂、口舌斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足肿胀，舌质黯淡。苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。,治法：益气活血通络。,方药：补阳还五汤。,辨证论治痰热腑实，风痰上扰,33,辨证论治,二、中脏腑,痰热内闭清窍（阳闭）,主要证候：起病急骤，突然神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，频繁抽搐，项强身热，烦躁不宁，甚则手足厥冷，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或焦黑，脉弦滑数。,治法：清热化痰，醒神开窍。,方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。,辨证论治二、中脏腑,34,辨证论治,痰湿蒙塞清窍（阴闭）,主要证候：病发突然，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，静卧不烦，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。,治法：温阳化痰，醒神开窍。,方药：涤痰汤合苏合香丸。,元气败脱，神明散乱（脱证）,主要证候：突然神昏或昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白腻，脉沉细、或脉微细欲绝。,治法：益气回阳、扶正固脱,方药：参附汤,辨证论治痰湿蒙塞清窍（阴闭）,35,预后,依伴发病、卒中的严重程度、年龄和卒中后的并发症的不同，急性脑卒中的预后大不相同。,死亡率：,30,天总死亡率,28%,，缺血性卒中为,19%,。,致残率：,31%,存活者须照顾、,20%,行走须帮助、,71%,在长期随访中缺乏工作能力。,预后依伴发病、卒中的严重程度、年龄和卒中后的并发症的不同，急,36,谢谢！,谢谢！,37,