单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/6 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经病理性疼痛,(Neuropathic Pain,NeP),诊疗专家共识,解读 李占标,神经病理性疼痛(Neuropathic Pain,Ne,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床,神经病理性疼痛的定义,由,神经系统,的原发,损害或功能障碍,所引发或导致的疼痛,（,Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system,）,由,躯体感觉系统,的,损害或疾病,导致的疼痛,(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system),1994,年,2019,年,Jensen TS,Baron R,Haanp M,et al.Pain.2019;152(10):2204-5.,NeuPSIG,：,IASP,神经病理性疼痛特别兴趣小组,IASP,：国际疼痛学会,神经病理性疼痛的定义由神经系统的原发损害或功能障碍由躯体感觉,神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种,周围,性神经,病理性疼痛,中枢,性神经,病理性疼痛,带状疱疹,后神经痛,糖尿病性周围神经病变,三叉神经痛,舌咽神经痛,根性神经病变,(,颈、胸或腰骶,),嵌,压性神经病变,(,如腕管综合征等,),创伤后,神经痛,手术后慢性疼痛,化疗,后,神经,病变,放疗,后,神经病变,残肢痛,肿瘤,压迫或浸润引起的神经病变,酒精性多发神经,病变,梅毒性神经病变,HIV,性,神经病变,营养,障碍性,神经病变,毒物,接触性,神经病变,免疫性神经病变,脑卒中,后疼痛,脊髓空洞症,疼痛,缺血性,脊髓病,疼痛,压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤,）,疼痛,放射,后,脊髓病,疼痛,脊髓损伤性疼痛,多发性硬化相关性疼痛,帕金森病性疼痛,幻肢痛,脊髓炎疼痛,1.,Dworkin RH,Backonja M,Rowbotham MC,et al.,Arch Neurol.2019;60(11):1524-34.,神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种周围性神经病理性疼痛中枢,神经病理性疼痛患者数量众多,1.Haanp M1,Attal N,Backonja M,et al.Pain.2019;152(1):14-27.,2.T.R.Tlle.European Journal of Pain Supplements.2019(4):161-165.,我国目前患者约有,9000,万,目前我国神经病理性疼痛患者约有,9000,万,NeuPSIG,NeP,患病率约为,3.3%-8.2%,1,NeuPSIG,：,IASP,神经病理性疼痛特别兴趣小组,欧洲研究资料,NeP,患病率高达,8.0%,2,神经病理性疼痛患者数量众多1.Haanp M1,At,神经病理性疼痛患者常伴随,焦虑和睡眠障碍,焦虑症或抑郁症,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,疼痛,1.,Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2019,12.,神经病理性疼痛患者常伴随焦虑和睡眠障碍焦虑症或抑郁症恶性循环,NeP,患者常伴随其他不适症状,相关症状导致不适的患者比例,(%),1.,Raymond L.Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic Pain.2019,12.,NeP患者常伴随其他不适症状相关症状导致不适的患者比例(%),神经病理性疼痛,患者生活质量远低于一般人群,躯体功能,生理职能,躯体疼痛,健康状况,活力,社会功能,情绪职能,心理,SF36*-,平均评分,一般人群,(n=8930),研究人群,(n=136),*,SF-36,健康调查量表：评估,8,种健康状况，分数越高状态越好,1.,Meyer-Rosberg K,et al.Eur J Pain 2019(5)4:391-403,神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群躯体功能生理职能躯体,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床,神经病理性疼痛的发病过程,外伤、代谢紊乱、感染、中毒、,血管病变、营养障碍、肿瘤、,神经压迫、免疫与遗传,1.,徐建国等,疼痛药物治疗学,.2019;320.,神经损伤,病因,病理生理学改变,体征,症状,发病机制,自发性疼痛、诱发性疼痛,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛的发病过程外伤、代谢紊乱、感染、中毒、1.徐,神经病理性疼痛的常见病因,常见病因,1,糖尿病,带状,疱疹,脊髓,损伤,脑卒中,多发性硬化等,癌症,HIV,感染,创伤或术后神经损害,1.,Bouhassira D,Lantri-Minet M,Attal N,et al.Pain.2019;136(3):380-7.,神经病理性疼痛的常见病因常见病因1糖尿病带状脊髓脑卒中多发性,NeP,的发病机制,神经,病理性疼痛,常,由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓小胶质细胞的活化、离子通道的改变,等,1,1.Florian T,et.European Neuro psychopharmacology.2019;1016:1-11.,离子通道的,异常改变,中枢敏化,外周敏化,外周敏化,是指伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加,外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号,中枢敏化,是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或者突触传递增强,神经元的自发性放电活动增多,感受域扩大,对外界刺激阈值降低,对阈上刺激的反应增强,放大疼痛信号的传递,多种离子通道的异常,参与了神经病理性疼痛的发生,钙离子通道,钠离子通道,氯离子通道,钾离子通道,NeP的发病机制神经病理性疼痛常由多种机制引起。包括外周敏化,中枢敏化是,NeP,的重要发病机制之一,NeP,的维持主要在于中枢敏化,1.Michael Tuchman,Jeannette A.Barrett,Sean Donevan,et al.The Journal of Pain.2019;(11)12:1241-1249.,2.,黄露露,.,中国疼痛医学杂志,.2019;17(8),3.Alban Latremoliere,Clifford J.Woolf.The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.,中枢敏化是NeP的重要发病机制之一NeP的维持主要在于中枢敏,处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变,Michael Tuchman,et al.The Journal of Pain,2019;11(12):1241-1249,此图根据参考文献改编,传递给大脑,下行调节,正常疼痛反应,脊髓背角,疼痛刺激,疼痛刺激,神经损伤,自发放电增强,下行调节,疼痛反应放大,脊髓背角,正常生理状态疼痛传导,中枢敏化状态疼痛传导,处于中枢敏化状态时，疼痛传导发生改变Michael Tuch,钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一,1.Chun-Ying Li,et al.J Neurosci.2019 September 29;24(39):84948499.,2.David J.Dooley,et al.TRENDS in Pharmacological Sciences.2019(28)2:75-82.,3.Alban Latremoliere,et al.The Journal of Pain.2009:9(19),4.Joachim Scholz and Clifford J.Woolf.nature neuroscience supplement,.,2019(5):1062,-,8,.,钙离子通道是中枢敏化的重要环节之一1.Chun-Ying,中枢敏化可发展为长期持续的病理改变,激活,(activation),可逆,长期持续的病理改变,调节,(modulation),改变,(modification),1.,Woolf,and Salter,Science 288:1765-1768,2000,可逆,外部刺激,阶段,1,阶段,2,阶段,3,中枢敏化,神经元的可改变性的三个阶段,中枢敏化可发展为长期持续的病理改变激活可逆长期持续的病理改变,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床,NeP,的疼痛特点,临床表现,复杂多样,，包括自觉症状和诱发症状,病程长,，多数超过,3,个月,通常疼痛部位与其受损区域,一致,多数原有致痛的,病因已消除,或得到控制但,仍存留疼痛,，严重影响患者的工作和生活，常常伴有情感障碍,NeP的疼痛特点临床表现复杂多样，包括自觉症状和诱发症状,中枢敏化的典型临床表现,1.,Alban Latremoliere,Clifford J.Woolf.The Journal of Pain.2009:9(19):895-926.,2.,高崇荣等,.,神经性疼痛诊疗学,.2019,：,282,中枢敏化的典型临床表现1.Alban Latremolie,NeP,的疼痛性质,*,如触碰痛,衣服床单，引起的不适感,1.,Portenoy R.Curr Med Res Opin 2019;22(8):1555-65.,感觉异常,感觉迟钝,瘙痒感或其它一些不适的感觉,NeP的疼痛性质*如触碰痛衣服床单，引起的不适感1.P,目录,1,2,3,4,5,NeP,的简介,NeP,的病因和发病机制,NeP,的临床表现,NeP,的诊断,NeP,的治疗,目录12345NeP的简介NeP的病因和发病机制NeP的临床,诊断,NeP,存在挑战,表现,多样化,1,机制,复杂、多重性,1,症状变化,难以理解,患者：症状、感觉描述困难（无法用语言去描述）,医生：无法理解患者所使用来描述疼痛的形容词,治疗反应,个体化,2,1.Woolf CJ,Mannion RJ.,Lancet.2019;353(9168):1959-64.,2.Bonezzi C,Demartini L.Acta Neurol Scand Suppl.2019;173:25-35,诊断NeP存在挑战表现多样化11.Woolf CJ,Ma,NeP,的诊断依据,病史,发病诱因,疼痛部位,性质,诱发与减轻的因素,体格检查,感觉系统的检查,辅助检查,对治疗的反应,NeP,的疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经的解剖分布，与确定的病变部位一致。对于疑似,NeP,，,神经系统检查应包括对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查。,NeP的诊