,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二十章 急诊危重症监护：何庆,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血,凝血过程：三阶段,凝血过程：三阶段,纤溶系统,纤溶系统,凝血系统与纤溶系统,凝血系统与纤溶系统,凝血与抗凝血系统保持相对平衡,凝血与抗凝血系统保持相对平衡,弥散性血管内凝血指南,对弥散性血管内凝血的定义、临床与实验室标准及评分系统的意见（,ISTH,2001,）,英国弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南（,BCSH 2009,）,日本弥散性血管内凝血专家共识（,JSTH 2010,）,意大利弥散性血管内凝血诊断和治疗指南（,SISET 2011,）,弥散性血管内凝血的诊断和治疗（,ISTH,指南,2013,）,弥散性血管内凝血指南对弥散性血管内凝血的定义、临床与实验室标,弥散性血管内凝血指南,弥散性血管内凝血诊疗指南（宋善俊,2006,）,弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南（王学文,2010,）,弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（中华医学会血液学分会血栓与止血学组,2012,年版）,弥散性血管内凝血诊疗现状：,ISTH/SSC,最新共识解读 （阮晓岚,2015,）,弥散性血管内凝血指南弥散性血管内凝血诊疗指南（宋善俊 20,概述,弥散件血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。,DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。,DIC 患者发病的严重程度不一，有的临床症状及体征不明显，甚至实验室检查都很难发现；但有的患者起病急骤，发展迅速，预后极差，死亡率可高达31%86%。因此，DIC 倍受重视，提出并确定DIC 的诊断“金标准”和规范化的治疗方案更是临床医生的迫切需求。,概述弥散件血管内凝血(disseminated intrav,病因,以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科，约占,DIC,发病总数的,80,以上。近年来，医源性,DIC,日益引起重视，国外学者已将其列为,DIC,的重要病因之一。,英国血液学会,DIC,指南（,2009,）：,败血症严重,感染,(,任何微生物,),；,创伤,(,多发性创伤，神经损伤，脂肪栓塞,),；,器官受损，如胰腺炎；,恶性,肿瘤,，包括实体瘤、白血病；,产科意外,，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫；,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤；,严重肝损伤；,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、,ABO,血型输血不符、移植排异。,病因以感染性疾病最为常见，其次为恶性肿瘤、严重创伤和病理产科,病因,病因,发生机制,1,、组织损伤，激活外源性凝血系统,2,、血管内皮损伤,3,、血小板受损,4,、纤溶系统激活,发生机制1、组织损伤，激活外源性凝血系统,发生机制,发生机制,DIC,的分期,高凝期,血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成,消耗性低凝期,有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现,继发纤溶亢进期,出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状,DIC的分期高凝期,临床表现,1.,出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，严重者可发生危及生命的出血。,2.,休克或微循环衰竭：,DIC,诱发休克的特点为：不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全。,3.,微血管栓塞：可发生在浅层的皮肤、消化道黏膜的微血管，但较少出现局部坏死和溃疡。发生于器官的微血管栓塞其临床表现各异，可表现为顽固性的休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压和肾功能衰竭等，严重者可导致多器官功能衰竭。,4.,微血管病性溶血：较少发生，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。,临床表现1.出血：特点为自发性、多部位出血，常见于皮肤、黏膜,实验室检查,DIC的实验室检查包括两方面：,一是反映凝血因子消耗的证据，包括凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度及血小板计数,二是反映纤溶系统活化的证据，包括纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体、3P试验,实验室检查DIC的实验室检查包括两方面：,实验室检查,PT在50%60%的DIC患者中均出现延长，但在肝病或华法林治疗患者中也常常观察到PT 的异常，故缺乏一定的特异性。,血小板减少或进行性下降是DIC的又一个敏感指标，但特异性也较差。,纤维蛋白原水平的下降是诊断DIC较有价值的一个指标，但在大多数DIC患者中并未观察到纤维蛋白原水平的下降，即缺乏敏感性。,因此，DIC的诊断不能依靠单一指标的检测，而应该联合一些实验室指标的检测来综合判断。,实验室检查PT在50%60%的DIC患者中均出现延长，但在,实验室检查,实验室检查,诊断,DIC,必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。由于,DIC,是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果得出结论，需强调综合分析和动态监测。（,弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识,2012,年版）,诊断DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出,DIC,一般诊断标准,1.临床表现：,(1)存在易引起DIC的基础疾病。,(2)有下列一项以上临床表现：,多发性出血倾向。,不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。,多发性微血管栓塞的症状、体征。,DIC一般诊断标准1.临床表现：,DIC,一般诊断标准,2.,实验检查指标：同时有下列,3,项以上异常：,PLT,10010,9,/L,或进行性下降。,血浆纤维蛋白原含量,1.5g/L,或进行性下降，或,4g/L,。,血浆,FDP,20mg/L,，或,D-,二聚体水平升高或阳性，或,3P,试验阳性。,PT,缩短或延长,3s,以上，或,APTT,缩短或延长,10s,以上。,DIC一般诊断标准2.实验检查指标：同时有下列3项以上异常：,DIC,诊断,-,积分系统,国际上常用的诊断标准有,3,个：,国际血栓与止血学会,(ISTH),日本救急医学会,(JAAM),日本卫生福利部标准（,JMHW,）,ISTH,积分系统：,ISTH,将,DIC,分为两个阶段，显性,DIC(overt DIC),和非显性,DIC(non-overt DIC),，并提出了相应的积分系统。,DIC诊断-积分系统国际上常用的诊断标准有3个：,DIC,诊断,-,积分系统,Fbg,纤维蛋白原；,SFMC,可溶性纤维蛋白单体复合物；凝血酶原时间,PT,；凝血酶,-,抗凝血酶复合物,（,TAT,）；纤溶酶,-,抗纤溶酶复合物（,PIC,或,PAP,）；抗凝血酶,(AT),；蛋白,c(Pc),；组织因子途径抑制物,TFPI,DIC诊断-积分系统Fbg纤维蛋白原；SFMC可溶性纤维,DIC诊断-积分系统,DIC诊断-积分系统,DIC,诊断,-,积分系统,国际指南推荐临床使用积分系统来诊断,DIC,。,有文献指出三种诊断标准的早期诊断效能均不理想。相对而言，,ISTH,的显性,DIC,积分系统更适用于感染性疾病导致的,DIC,；,JMHW,评分系统对,DIC,的预后有一定的预判价值；对于败血症导致的,DIC,，,JAAM,、,ISTH,和,JMHW,评分系统的诊断效能基本一致。此外，日本的前瞻性研究结果表明，这三个诊断标准对于,DIC,预后的判断无统计学差异。总之，对于疑似,DIC,患者，反复的动态监测多个实验室指标，绝大多数病例都可以得到理想的诊断。,DIC诊断-积分系统国际指南推荐临床使用积分系统来诊断D,DIC,诊断推荐意见汇总,DIC诊断推荐意见汇总,DIC,治疗原则,1.,治疗基础疾病及去除诱因：,根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤、积极处理病理产科及外伤等措施，是终止,DIC,病理过程的最为关键和根本的治疗措施。,2.,抗凝治疗：,抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血,-,抗凝平衡、中断,DIC,病理过程。一般认为，,DIC,的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。,DIC治疗原则1.治疗基础疾病及去除诱因：根据基础疾病分别采,DIC,治疗原则,-,抗凝治疗,(1),使用方法：,普通肝素：一般不超过,12500U/d,，每,6h,用量不超过,2500U,，静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用,3,5d,。,低分子量肝素：剂量为,3000,5000U/d,，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用,3,5d,。,(2),适应证：,DIC,早期,(,高凝期,),。,血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现,(,如器官功能衰竭,),明显者。,消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。,除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。,(3),禁忌证：,手术后或损伤创面未经良好止血者。,近期有严重的活动性出血。,蛇毒所致,DIC,。,严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。,(4),监测：普通肝素使用的血液学监测最常用者为,APTT,，肝素治疗使其延长为正常值的,1.5,2.0,倍时即为合适剂量。普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白,1mg,可中和肝素,100U,。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。,DIC治疗原则-抗凝治疗(1)使用方法：,DIC,治疗原则,-,抗凝治疗,对于肝素的使用存在较多分歧。,尽管有实验研究表明肝素的使用至少在一定程度上抑制了,DIC,发展中的凝血活化过程。但是，迄今为止，尚无随机对照试验（,RCT,）证实肝素的使用能改变,DIC,患者的预后。,一个小样本,RCT,结果表明：对于,DIC,患者，使用低分子肝素（,LMWH,）优于普通肝素（,UFH,）。,此外，对于有静脉血栓栓塞（,VTE,）高风险的,DIC,患者，可用,LMWH,或,UFH,来预防,VTE,。,DIC治疗原则-抗凝治疗对于肝素的使用存在较多分歧。,DIC,治疗原则,3.,替代治疗：,替代治疗以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、,DIC,未能得到良好控制、有明显出血表现者。,(1),新鲜冷冻血浆等血液制品：每次,10,15ml/kg,，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原：首次剂量,2.0,4.0g,，静脉滴注。,24h,内给予,8.0,12.0g,，可使血浆纤维蛋白原升至,1.0g/L,。,(2),血小板悬液：未出血的患者,PLT,2010,9,/L,，或者存在活动性出血且,PLT,5010,9,/L,的,DIC,患者，需紧急输注血小板悬液。,(3)F,及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并,DIC,时考虑应用。,DIC治疗原则3.替代治疗：替代治疗以控制出血风险和临床活动,DIC,治疗原则,4.,其他治疗：,(1),对症支持治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。,(2),纤溶抑制药物治疗：临床上一般不使用，仅适用于,DIC,的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。,(3),糖皮质激素治疗：不常规应用，但下列情况可予考虑：,基础疾病需糖皮质激素治疗者。,感染中毒性休克合并,DIC,已经有效抗感染治疗者。,并发肾上腺皮质功能不全者。,DIC治疗原则4.其他治疗：,DIC,治疗原则,DIC治疗原则,弥散性血管内凝血10课件,总结,总结,