单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮（压力性溃疡）预防管理,我院目前有三个专科护理小组。,08,年,7,月成立糖尿病健康促进小组，,2010,年,7,月成立,PICC,穿剌维护小组现改为静脉输液小组，,2011,年,7,月成立成立伤口压疮护理小组。,伤口压疮护理小组：,组长：胡桔萍,副组长：张伟艳,成员：各科基础护理质控组长,专科护理小组职责,负责对全院护士进行专科知识的教育,专科护理小组长负责对本小组成员的培训；,专科护理小组成员负责本科护士专科知识的培训。,负责全院伤口压疮疑难护理问题的护理会诊。,协助护理部做好压疮高度危险患者的监控制。,每季召开小组会议，学习专科知识的新进展，讨论专科护理存在的问题，进行原因分析并提出整改措施。,一、概念,压疮（压力性溃疡）：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死,压疮的临床分期：,1.,第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。,2.,第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。,3.,第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教,.,育网搜集整理形成，疼痛加剧。,4.,第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。,1,评估方法：引入压疮危险因素评估，,Braden,评分法（具体见,Braden,评分表）,2,评估环节：,（,1,）入院时,（,2,）转入时,（,3,）病情发生变化时,3,评估频次、记录：,（,1,）评分,18,分者，入院时评估，定期检查观察病人，有变化随时评估。,（,2,）评分,13,18,分者，护理人员需定时观察，,至少每周评估一次，协助病人减少或避免危险因素的发生：。,（,3,）评分,12,分者，护理人员密切观察，至少每日评估一次，针对各项因素随时采取相应措施做好皮肤护理。,4,评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围。,5,高危人群管理：,Braden,评分,12,分者,（,1,）须进行翻身，建立翻身卡，皮肤情况严格交接班并记录：,（,2,）填写皮肤压疮危险因素评估报告表，向护理部压疮管理小组上报压疮高危事件；,5,高危人群管理：,Braden,评分,12,分者,（,3,）压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；,（,4,）使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等；,（,5,）保持皮肤清洁与干燥；,（,6,）注意全身营养。,6,申报难免压疮：,当估计压疮难以避免时，填写难免压疮申报表，向护理部压疮管理小组填表申报（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）,难免压疮定义：以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（,70,岁）、白蛋白小于,30g/L,、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等,5,项中的一项或几项可申报难免压疮。,预防措施：,全面评估，认真筛选高危皮肤压疮患者：正确使用预防皮肤压疮的用具，如气垫床；按时翻身；保持皮肤清洁与干燥；注意全身营养；严格执行交接班制度。,皮肤压疮登记报告制度,一、对皮肤压疮高危病人，根据皮肤压疮危险因素评估如评分,1 2,分或患者出现皮肤压疮无论是院内发生还是院外带入均要及时上报。,二、评分,1 2,分和院外带来的压疮，,24,小时内填写皮肤压疮危险因素评估报告单一式两份，一份科室存留，一份交护理部，并进行核查。病人住院期间，科室动态评价皮肤、预防压疮护理措施落实情况并记录。估计压疮难以避免时，填写难免压疮申报表。,皮肤压疮登记报告制度,三、院内发生压疮，,24,小时内从信息系统中填写护理不良事件（意外事件）报告表，分析压疮发生的原因（鉴别是否为难免压疮），提出改进意见。,四、科室积极采取预防、处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。护理部定期不定期抽查与指导预防、处理措施的落实情况，必要时进行护理会诊。,皮肤压疮登记报告制度,五、患者转科时将评分表随病历一同交至所转科室进行当面交接班。,六、患者出院或死亡后，将此表上交护理部，分析汇总。预防压疮护理持续质量改进管理方案,预防压疮护理持续质量改进管理方案,一、预防压疮管理要求,1.,对高危病人做好压疮因素评估,并建立皮肤压疮预防管理制度和登记报告制度,.,评分,18,分者，入院时评估，定期检查观察病人，有变化随时评估。评分,13,18,分者，护理人员需定时观察，至少每周评估一次，协助病人减少或避免危险因素的发生。评分,12,分者，护理人员密切观察，至少每日评估一次，针对各项因素随时采取相应措施做好皮肤护理。评估得分,12,分、院外带入压疮者，,24,小时内上报护理部或压疮护理小组。,2.,对外院带入压疮及难免压疮高压疮高危病人要加强护理,全面评估,认真筛选高危压疮病人,;,正确使用预防工具,;,按时翻身,;,保持皮肤清洁干燥,;,注意全身营养,;,严格执行交接班制度,.,3.,对外院带入压疮及压疮高危病人,经护理压疮痊愈、好转或未发生压疮，实行季度质量检查加分。如已采取措施仍发生或加重，则酌情扣分；如未重视未采取措施发生或加重，则加倍扣分，并督促整改。,预防压疮护理持续质量改进管理方案,二、加扣分管理,1.,加分情况,(1),外院带入深三度压疮,面积,15X5CM,经护理痊愈加,1,分,;,面积,5X5CM,经护理痊愈加,05,分,;,面积,18,分,住院期间发生二度及以上压疮扣,2,分,.,(2),住院病人压疮监测评分,13-18,分,但到发生压疮才上报扣,1,分,.,(3),住院期间发生二度及以上压疮,未上报者,抽查时发现一例扣,5,分,.,(4),住院病人压疮监测评分,12,分,虽上报监测单和难免压疮申报表,经压疮小组会诊未同意难免申报,采取了护理措施,但仍发生压疮,扣,0.1,分,/,例,;,经压疮小组会诊护理部同意难免申报,经积极采取护理措施仍发生压疮不扣分,.,预防压疮护理持续质量改进管理方案,三、本方案实施方法,1,、各科组织学习方案领会精神，护士长组织实施，全体护士认真执行。,2,、护理部接到报告单及时查看核查评分情况，组织会诊，指导护理并记录。,3,、每季由质量管理小组讨论决定扣分、加分情况。,希各病区重视临床护理质量管理，根据压疮危险因素监测情况，落实皮肤压疮登记报告制度，加强基础护理，预防压疮发生。,等级医院评审可能提到的问题,47,条：压疮的防范措施,每位护士都必须掌握压疮的,Braden,评分方法，必须说得出对高危压疮患者应采取哪些预防护理措施？（要问,3,名护士）（或可能这样问：你们科*床患者压疮评分几分？你们是采取哪些措施的？）,1,、问：压疮评分是怎样评出来的？,答：按照我院,“,住院病人压疮,Braden,评分表,”,上的内容逐项进行评分（见每份住院病历上都有的住院病人压疮,Braden,评分表）。,2,、问：防范压疮的护理措施有哪些？,答：及时压疮评分：对高危患者建立翻身卡每,2,小时翻身一次，必要时同时使用气垫床，及时评估皮肤并做好记录；保持床单清洁干燥；保证营养等。,3,、问：哪些环节（或哪些情况）要进行压疮评分？评估的频次？,答：（,1,）病人入院时；转入时；病情发生变化时都要进行压疮评分。,（,2,）评估频次：,Braden,评分,18,分者，入院时评估一次；,Braden,评分,1318,分者，每周评估、记录一次；,Braden,评分,12,分者，应每天评估。建立翻身卡，并填写压疮高度危险表，上报护理部备案。,47,条：压疮的防范措施,4,、问：高危压疮患者应怎样管理？,答：（,1,）落实预防措施，措施每班评估；（,2,）上报护理部；（,3,）做好病人宣教，病人配合；（,4,）转归要记录。,5,、问：对高危压疮患者如何监管？,答：（,1,）我们医院的压疮管理有三级监控网络；压疮质控管理小组,护士长,科室压疮质控员。,（,2,）病人入院时由责任护士或值班护士使用,Braden,评分法进行压疮危险程度的评估，,Braden,评分,18,分的为低危，病情变化时再评估；,Braden,评分,13-18,分者为中低危，需每周评估记录一次，,Braden,评分,12,分者为高危，应每天评估记录，建立翻身卡，并填写压疮高度危险表，科室压疮监控员、护士长核实后上报护理部；如属难免压疮，责任护士应填写,“,难免压疮申报表,”,，科室压疮监控员或护士长核实后，请护理部压疮管理小组专家确认。对压疮高危或难免压疮患者，责任护士每天评估记录，科室监控员、护士长经常下巡，评估记录预防护理措施实际情况及压疮是否发生或有无进展等情况。,6,、问：对压疮患者应怎样管理？,答：（,1,）填写相关报表上报护理部；（,2,）落实压疮措施，监控压疮进展情况，每班评估；（,3,）院内压疮科内讨论整改措施；（,4,）转归要记录。,*护士还要知道科内高危压疮患者有哪几床，难免压疮有哪几床。（同时闪班报告上要有体现）,等级医院评审可能提到的问题,第,48,条压疮的报告与处理（压疮上报制度、压疮诊疗与护理规范及时处理、对压疮案例有持续质量改进措施。）,1,、你院如何进行压疮高危评估，或采用什么标准进行评估的？,答：强调入院、转科时立即进行评估，病情变化时及时评估。我院采用,BRADEN,压疮危险评分表，压疮评分,15,18,分低度危险，,13,14,分重度危险，,10,12,分高度危险，,9,分以下为非常危险。,2,、影响压疮发生的因素有哪些？预防压疮的护理措施有哪些？对压疮评分,12,分的病人，护士长如何进行管理监控？,答：外源性因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等，内源性因素有：感觉缺失、营养不良、合并者如糖尿病。衰老的皮肤等。对压疮评分,12,分的病人护士长重新评估看评分是否与病人实际相符，根据压疮管理制度进行管理，检查预防措施是否到位。,48,条：压疮的报告与处理,要问某科,3,位护士科室压疮的发生情况（,2011,年期间发生的压疮案例科内每位护士都要知晓，且回答都要一致）；另外，每位护士都要说得出压疮发生后应如何处理？,3,、问：压疮发生后应怎样处理？,答：（,1,）压疮发生后应报告护士长，科室,24,小时内填写,“,压疮报告表,”,、护理不良事件报告表上报护理部，科室组织讨论，进行原因分析并提出整改措施，进行持续质量改进。,（,2,）按照不同的压疮分期规范做好压疮护理：,压疮,期：建立翻身卡，至少每,2,小时翻身一次，保持床单整洁干燥，避免拖、拉、推等增加摩擦的动作，可使用气垫床等减少组织受压力，可使用软枕、海面垫等架空易受压部位，加强营养及皮肤的护理，大小便失禁者应加强肛周皮肤的护理。,压疮,期：大水泡要在无菌技术下抽出液休，涂以消毒液，用无菌敷覆盖，小水泡要减少摩擦避免破裂感染。局部可用红外线照射。再加上,期的护理措施。,压疮,期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法，促进疮面干燥和愈合。,压疮,期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，改善机体营养，促进肉芽组织生长。,4,、问：压疮如何分期？,压疮,期：局部有红、肿、痛、麻木,压疮,期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损,压疮,期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛,压疮,期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。,谢谢！,