,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,质量管理工具运用案例分析,-,病人送检错误,事件,RCA,分析,案例背景,为什么会,选择患者检查错误作为,分析案例？,1、此事件属于医疗安全不良事件；,2,、,由于多个环节发生沟通查对错误，造成不良影响，预防,此类不良事件上升为医疗投诉和纠纷。,事件简要经过（时间序列表）,时间,事件,正确做法（标准）,是否有差异,（,Y/N,）,主要缺失问题,差异原因分析,5.2 11:58,病人某某医嘱 颅脑,CT,病人拒做,护士报告主管医生将检查单返给医生,Y,未将医嘱点未用,5.4 20:00,病人诉头痛，值班医生与病人沟通后，要求病人做颅脑,CT,病人诉,5.5,日做，当班护士再次打印检查申请单,告知病人明日做,CT,检查，医生护士及时联系,Y,未及时询问患者有没有做检查。检查结果未及时告知病人,5.5,09:30,值班护士将检查单交给护工带病人做检查，护工诉病人在输液，稍后去做检查，然后又安排护工带,12,床病人去做,24,小时动态心电图检查，与护工核实检查申请单和病人后，将病人送去做检查，错将病人送至一楼,CT,室，错将,26,床检查单交给,CT,室，后又将病人送至心电图是做检查,护工将病人送至,CT,室应再次核对检查单和病人手腕带,Y,直接交了检查申请单，未核对,CT,室医生应再次核对病人手腕带信息和检查单,Y,CT,室医生只喊了名字未查对手腕带,病区护士待病人回科室及时了解检查情况,Y,护士未及时了解检查情况,事件简要经过（时间序列表）,时间,事件,正确做法（标准）,是否有差异,（,Y/N,）,主要缺失问题,差异原因分析,5.5 09,：,30,患者,到达,CT室,再次核实病人身份和检查单信息,Y,没有再次核实信息,5.5 09:30,患者和家属陪伴陪同做检查，,CT,室医生喊病人病人名字。不是她的名字，病人也说是她的。,喊病人名字还要看病人的手腕带进行身份核实,Y,没有进行第二种病人身份核实方法,5.7 10:00,患者情绪,激动报告科主任某某医师,积极沟通安慰患者,N,阶段一:RCA前准备及事件回顾调查,1、组织团队,领导者,：,护理部,主任,成员：,护工：,放射科：,阶段一:RCA前准备及事件回顾调查,第二阶段：找出近端原因,（召开事件还原会 回顾事情始末）,成员,：,引导,人,：,持续时间：,阶段一:RCA前准备及事件回顾调查,3,、问题点,：,（,1,）病人做检查时没有再次核对检查申请单和病人信息,。,（,2,）核实病人信息时，没有采用两种及以上查对方式。,（,3,）病人做完检查回病室，未及时追踪检查情况。,（,4,）送病人外出做检查前没有及时通知到位专管护士。,第三阶段：确认根本原因,（针对原因运用,5Why,原则进行深入挖掘）,患者及家属,12,床家属和病人在检查时没有要求自己再次确认检查单,方便,、认为,没必要,12,床患者和家属做检查时未听明白名字就答应。是不是她要做检查,.,患者,26,床已通知要做检查，未做，没有告诉医生,工作人员,护士未对护工进行再次核查培训，护工未再次核实就交了检查申请单。,CT,室工作人员查对制度执行不到位,病人做检查工作人员只喊了名字，未进行第二种查对方式,病区护士未将没有做的检查单及时收回,患者未做到检查未及时发现,护士人员未进行双人查对,核心制度落实不到位,人员配备不足,待检查患者,过多,CT,室环境吵闹嘈杂影响病人听明白通知检查信息。,环境因素,CT,室病员多，影响检查人员观察病人相貌体征,未对护工进行身份识别制度的培训,教育培训,未,制定护工相关,的交接,流程,为什么,患者不满意,第四阶段：行动改进计划,存在的根本原因,改进对策,开始时间,负责部门/人员,1.CT,室病人做检查前未进行两种级以上身份核实方法,1.,立即查阅相关文件，,制定CT,室病人检查身份核实流程。,2.相关职能责任部门加强日常监管,立即,1,.,放射科,2,.医教部、护理部,2.,病人检查只发给护工一人的检查单,3.,病人送检查前未进行与专班核实,4.,患者检查回来未及时询问检查经过。,5.,未及时将检查结果告知病人,1,.,护工送病人检查只发一个人的检查单，未去做检查就将检查单收回来。,2,.,送病人检查前，喊专班一起核实病人。,3.,病人检查完回科室及时了解病人检查情况,。,4.,及时将病人检查结果告知病人。,立即,内一科,鱼骨图分析要素,沟通因素,团队及社交因素,个人因素,工作因素,教育培训因素,设备及资源因素,工作状况因素,机构及政策因素,事件,病人因素,