单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章 风湿性疾病病人的护理第五节 类风湿性关节炎,（,r,heumatoid arthritis,，,RA,）,李英丽,哈尔滨医科大学,第八章 风湿性疾病病人的护理第五节 类风湿性关节炎（r,类风湿关节炎,以慢性、对称性、周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。,受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。,一、概述,类风湿关节炎一、概述,二、流行病学特征,我国患病率为,0.32,0.36,，,较世界平均水平,（,0.5%,1%,）,略低。,可见于任何年龄，,80%,发病于,35,50,岁,女性约为男性的,3,倍。,二、流行病学特征我国患病率为0.320.36，较世界平,三、病因与发病机制,病因,感染,遗传,发病机制,免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应,体液免疫紊乱,细胞免疫紊乱,三、病因与发病机制病因发病机制,四、病理,基本病理：滑膜炎,重要病变：类风湿血管炎,类风湿结节：一种血管炎的表现，常见于关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包、心肌等部位。,四、病理基本病理：滑膜炎,五、临床表现,起病急缓,60%,70%,隐匿起病，可先有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。,少数急性起病，数日内出现多个关节症状。,关节表现,关节外表现,五、临床表现 起病急缓,（一）关节表现,对称性多关节炎,主要侵犯小关节,-,最常见,:,腕关节、近端指间关节、掌指关节。,-,其次,:,足趾、膝、踝、肘、肩。,-,极少,:,远端指间关节、脊柱、腰骶关节。,（一）关节表现对称性多关节炎,1.,晨僵,（,morning stiffness,）,95,以上,的,RA,病人可,出现晨僵。,晨起后病变关节感觉僵硬，持续时间多数超过,1,小时，活动后可减轻。,晨僵持续时间与关节炎症程度呈正比，是观察本病活动的重要指标。,（一）关节表现,1.晨僵（morning stiffness）（一）关节表现,2.,痛与压痛,关节痛是最早的症状,初期可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛，呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。,受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着。,（一）关节表现,2.痛与压痛（一）关节表现,4.,畸形 多见于较晚期病人。,5.,功能障碍,（一）关节表现,“,天鹅颈,”,样畸形,“,纽扣花,”,样畸形,3.,肿胀 受累的关节肿胀。,4.畸形 多见于较晚期病人。（一）关节表现“天鹅颈”样畸,1.,类风湿结节,20%,30%,的,RA,病人有类风湿结节，提示本病活动。,常发生在关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等处。,大小不一，数量不等，质硬、无压痛、对称分布。,（二）关节外表现,1.类风湿结节（二）关节外表现,2.,类风湿血管炎,多为中小血管受累。,指甲下或指端出现的小血管炎，表现和滑膜炎的活动性无相关性。,少数引起局部组织的缺血性坏死。,眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。,（二）关节外表现,2.类风湿血管炎（二）关节外表现,3.,器官系统受累,呼吸系统,:,胸膜炎、肺间质性病变及肺动脉高压,Caplan,综合征,循环系统：心包炎最常见,神经系统,:,为神经受压。最常受累：正中神经、尺神经、桡神经；也可为脊髓受压、周围神经炎表现。,4.,其他：干燥综合征,（二）关节外表现,3.器官系统受累（二）关节外表现,六、实验室及其他检查,1.,血液检查,轻至中度贫血。活动期血小板增高，白细胞多正常。,活动期可有血沉增快、,C,反应蛋白增高。,类风湿因子（,RF,）阳性,:,见于,70%,病人，滴度与本病的活动性和严重性成正比。,六、实验室及其他检查1.血液检查,六、实验室及其他检查,70,RA,病人血清中可检出免疫复合物，尤其是活动期和急性期病人。,急性期和活动期病人：血清补体均升高，但少数有血管炎者可出现低补体血症。,抗角蛋白抗体谱检测：有助于,RA,的早期诊断，尤其血清,RF,（,-,）、临床症状不典型的病人。其中，抗,CCP,抗体敏感性和特异性最佳。,六、实验室及其他检查70RA病人血清中可检出免疫复合物，尤,2.,关节滑液检查,3.,关节,X,线检查,4.,类风湿结节活检,六、实验室及其他检查,2.关节滑液检查 六、实验室及其他检查,七、诊断要点,美国风湿病学会（,ACR,，,1987,）,符合以下,7,项中,4,项可诊断（,14,项病程至少持续,6,周）,关节或周围晨僵每天持续至少,1,小时,至少同时有,3,个关节区软组织肿或积液,腕、掌指、近端指间关节中，至少,1,个关节区肿胀、,对称性关节炎,有类风湿结节,血清,RF,阳性,X,线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。,七、诊断要点美国风湿病学会（ACR，1987）符合以下7项,八、治疗要点,治疗目的：,减轻或消除症状,控制疾病发展，尽可能保持受累关节功能,促进已破坏的关节骨修复，改善其功能,治疗方法：,一般治疗,药物治疗,手术治疗,八、治疗要点治疗目的：,治疗方法：一般治疗,休息,-,急性期、发热及内脏受累者：卧床休息。,关节制动（急性期）,关节功能锻炼（恢复期）,物理疗法,治疗方法：一般治疗休息,治疗方法：药物治疗,RA,常用药物（,4,类）,非甾体抗炎药（,NSAID,）,改变病情的抗风湿药（,DMARD,）,糖皮质激素,植物药,治疗方法：药物治疗RA常用药物（4类）,药物治疗,-,非甾体抗炎药（,NSAID,）,RA,的非特异性对症治疗药物,与改变病情的抗风湿药同服,常用药：,塞来昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。,副作用：,胃肠道不良反应。,注意剂量应个体化,。,药物治疗-非甾体抗炎药（NSAID）RA的非特异性对症治,注意事项：,一种,NSAID,足量使用,1,2,周后无效，才更改为另一种。,避免两种或以上,NSAID,同服。,老年人宜选用半衰期短的,NSAID,药物。,有溃疡病史的老人，宜服用,COX-2,。,药物治疗,-,非甾体抗炎药（,NSAID,）,注意事项：药物治疗-非甾体抗炎药（NSAID）,药物治疗,-,改变病情抗风湿药（,DMARD,）,诊断明确的,RA,病人都应使用,DMARD,用药方案,根据病情活动性、严重性和进展情况而定。,首选药物：甲氨蝶呤（,MTX,）,常用药物：,MTX,、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹和氯喹、雷公藤、金制剂、青霉胺、环磷酰胺、环孢素等。,药物治疗-改变病情抗风湿药（DMARD）诊断明确的RA病,生物制剂,宜与,MTX,联合应用,副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，,TNF-,单抗可诱发短暂自身免疫性疾病。,免疫治疗,口服诱导免疫耐受药、米诺环素类药疗效待定,血浆置换、免疫吸附仅用于难治的重症患者。,药物治疗,-,改变病情抗风湿药（,DMARD,）,生物制剂药物治疗-改变病情抗风湿药（DMARD）,其他药物,糖皮质激素,适用于活动期有关节外症状者，或关节炎明显而非甾体类抗炎药无效者，或慢作用药尚未起效的病人。,长期使用应注意其不良反应。,植物药制剂：包括雷公藤多苷、青藤碱、白芍总苷。,其他药物糖皮质激素,治疗要点：外科手术治疗,关节置换,适用于较晚期有畸形并失去功能的关节,滑膜切除手术,可使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发,必须同时应用,DMARD,治疗要点：外科手术治疗关节置换,九、常用护理诊断及措施,1.,有失用综合征的危险,休息与体位,急性活动期，应卧床休息，限制受累关节活动，保持关节功能位，但不宜绝对卧床。,病情观察,晨僵护理,晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。,夜间睡眠戴弹力手套保暖。,九、常用护理诊断及措施 1.有失用综合征的危险,1.,有失用综合征的危险,预防关节失用,指导病人锻炼，活动强度以病人能承受为限。,在症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具。,配合理疗、按摩，防止关节失用。,九、常用护理诊断及措施,1.有失用综合征的危险 九、常用护理诊断及措施,九、常用护理诊断及措施,2,悲伤,心理护理,认识和疏导负性情绪,鼓励病人自我护理,参与集体活动,建立社会支持体系,嘱家属亲友给病人以物质支持和精神鼓励。,九、常用护理诊断及措施2悲伤,十、其他护理诊断,/,问题,疼痛 与关节炎性反应有关。,自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。,十、其他护理诊断/问题疼痛 与关节炎性反应有关。,十一、健康指导,1,疾病知识指导,休息与活动：强调休息和治疗性锻炼，保护关节功能，延缓功能损害的进程。,2.,用药指导与病情监测,遵医嘱用药,观察疗效与副作用，一旦有严重不良反应，立即停药并及时就医,病情复发时，应及早就医,十一、健康指导1疾病知识指导,十二、预后,多数病程迁延、反复发作，病程,3,年内致残率高。,早期积极正确治疗，可使,50%,80%,病人病情缓解，少数病人在短期发作后自行缓解。,十二、预后多数病程迁延、反复发作，病程3年内致残率高。,THANK YOU!,THANK YOU!,