,实习生护理查房,肺心脑病,目录,1,、概念,2,、发病机制,3,、病理改变,4,、临床表现,5、,实验室检查,6、诊断及鉴别诊断,7、,并发症,8、,治疗及,预防护理,目录1、概念2、发,1、概 念,由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出现缺氧（氧分压小于,60mmHg,）、二氧化碳潴留（二氧化碳分压大于,50mmHg,）而引起的神经精神症状。,肺性脑病一般情况严重，死亡率高，但及时诊断与治疗，可使病情缓解及恢复。,1、概 念由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出现缺氧（氧分压小于6,2、发病机制,严重缺氧，体内无氧代谢增强，脑中三磷酸腺苷（,ATP,）消耗增加，（,ATP,）耗竭、钠泵运转失灵，钠（,Na+,）不能进入细胞外、而氯离子不断进入细胞内，脑细胞内形成氯化钠，细胞内的渗透压因氯化钠而增高。为了保持细胞渗透压的平衡，水进入细胞内引起脑细胞肿胀，导致脑细胞内水肿。,另外，缺氧时，体内乳酸上升，,PH,值下降，细胞内氢进入脑脊液（,CSF,）而致酸中毒。,缺氧又可直接作用脑血管，损伤血管内皮细胞，使其通透性增强，可致脑间质水肿。,二氧化碳分压（,PaCO,2,）上升，使脑细胞内,PH,值下降、氢离子上升，脑细胞处于酸中毒状态，达到一定的程度就产生神经精神症状。,再者二氧化碳上升可使脑血管扩张，脑血流量升高,23,倍，血脑屏障通透性增高，造成脑间质水肿。脑充血、脑水肿是颅内压力上升，反过来它有压迫脑血管，更加重脑缺氧，形成恶性循环，严重时出现,脑疝,。,2、发病机制严重缺氧，体内无氧代谢增强，脑中三磷酸腺苷（A,3、病理改变,脑组织主要的形态学改变为：脑水肿，淤血、神经细胞肿胀及各种变性。小血管周围漏出性出血及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生、浸润等。华西病理科发现：临床上诊断肺脑、病检出现有,50%,脑部未发现病理改变，其神经症状大多系脑功能代谢障碍所致，,但反复发病的重症肺脑、脑神经细胞可出现坏死、形成小液化灶、出血、坏死均为不可逆病变,。,重度肺脑到脑疝。,3、病理改变脑组织主要的形态学改变为：脑水肿，淤血、神经细胞,4,、临床表现,肺心病原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳上升引起的神经精神症状的轻重、取决与缺氧和二氧化碳上升的程度，以及人体的适应和代偿状况。,多数患者出现：头晕、头疼、记忆力减退、易兴奋、多言或少语、失眠等脑皮质层减退症状，部分可出现呕吐、视乳头水肿等。,神志的改变,：表情淡漠、失眠、躁动、精神错乱、胡言乱语、嗜睡、昏睡、昏迷。,肌肉震颤,、间歇性抽搐。,体征：口唇紫绀，球结膜充血、水肿，意识障碍（兴奋或抑制），白天睡觉、晚上失眠。脉搏增快、血压上升、腱反射减弱或亢进，锥体束征（,+,）。,4、临床表现肺心病原发病的临床表现外，缺氧和二氧化碳上升引起,分型,（根据全国第三次肺心病专业会议修订标准）,（一）轻型,出现神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多话。,但无神经系统异常体征。,（二）中型,1、半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽动或扑击样振颤，语无伦次。,2、球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、对各种反映迟钝、瞳孔对光反射迟钝。,3、,无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝血（DIC）。,（三）重型,1、昏迷或出现癫痫样抽搐。,2、球结膜充血、水肿重度，多汗或眼底视神经乳头水肿、对各种刺激无反应。反射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。,3、,可合并,上消化道出血、弥漫性毛细血管内凝血（DIC）或休克。,分型（根据全国第三次肺心病专业会议修订标准）,肺性脑病 33E6A【课件】,肺性脑病 33E6A【课件】,鉴别诊断：,1),脑血管疾病：脑血栓形成，脑动脉硬化，脑卒中。,2),电解质紊乱：低钠、低钾、低氯、低磷、低镁。,3),感染中毒性脑病：一过性脑膜刺激症。,4),中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、休克等。,5),弥漫性毛细血管内凝血（,DIC,）：微循环障碍至脑部缺氧加重。,鉴别诊断：,7、并发症,1）、,休克,；,2）、,低渗性血症,；,3）、,肾功能衰竭,；,4）、,肝衰竭,；,5）、,电解质紊乱,；,6）、,消化道症状,：,如呕吐，腹泻，上消化道出血。,7、并发症1）、休克；,8、治疗,1,、首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。,2,、控制呼吸道感染，合理应用抗菌素。,3,、改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况。,4,、纠正酸碱平衡障碍。,5,、心力衰竭的处理。,6,、对神经、精神障碍作对症处理。,8、治疗1、首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。,（一）,首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。,（二）抗生素的应用,：,诱因主要是呼吸道系统的感染。,强有力抗生素治疗是必需的。,痰培养+,药敏,，根据敏试选用抗生素。痰菌结果未回前，,对抗,G+、G-药物同并用或用强的广谱抗生素。,疗程至少14天。,注意菌群失调。,常用药物：a.头孢：先锋46g/天,；,头胞噻肟钠4g/天,；,头胞哌酮+舒巴坦2-4g/天,；,四代头胞：马斯平4g/天,2g/次。,b.喹诺酮类：左氧氟沙星0.4g/天；环丙氟哌酸0.20.4/天；特美力0.4g/天；莫西沙星400mg/天。,c.泰能11.5g/天。,（一）首先应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。,（三）改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况,氧疗：（纠正缺氧）,对,PaO2,80Hg,，持续低流量吸氧的基础 上，采用间歇正压给氧，每日,24,次，每次,1015,分钟、面罩式。机械通气（呼吸机）：每天,23,次，每次,12,小时，此法可用于鼻塞、气管插管、气管切开或其它辅助人工呼吸机的应用。同时给于支气管解痉剂及呼吸兴奋剂，可避免二氧化碳上升。,降低二氧化碳分压（,PaCO2,）：,保持呼吸道通畅：拍背、加强痰引流。解除气道痉挛、改善通气。补充液体，保持气道湿化。,（三）改善呼吸功能、缺氧及二氧化碳潴留状况,.,呼吸兴奋剂的应用：,可使呼吸中枢兴奋性上升，通气量上升，低氧血症和高碳酸血症得到纠正，改善呼吸功能。对于因二氧化碳分压（,PaCO2,）上升使呼吸中枢处于抑制状态时，这一作用更为明显。,苏醒作用，唤醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及体位引流。,急性二氧化碳分压（PaCO2）升高、意识障碍、立即使用。,慢性二氧化碳分压（PaCO2）升高、机体有一定代偿、可不用呼吸兴奋剂。,偏抑制时可选用可拉明，直接兴奋呼吸中枢，唤醒病人。一般可拉明5支+250ml葡萄糖液中。利他林3支+250ml葡萄糖液中。,偏兴奋时可选用洛贝林，通过颈动脉化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢、副作用小，毒性轻。一般洛贝林,5,支加,250ml,葡萄糖液中。,纠正缺氧及二氧化碳潴留最好的是在患者配合下使用无创呼吸机。,.呼吸兴奋剂的应用：,（四）、纠正酸中毒：,呼吸性酸中毒，以改善通气功能为主，不要补碱。,呼酸,+,代酸,，,PH,7.2,，小剂量碱性药物，使,PH,回升正常值低限,PH7.3,左右。,5%,碳酸氢（,NaHCO3,）,50-100ml,静滴（,5%NB100ml,相当于,60mEq,），根据血气分析调整用量。二氧化碳分压（,PaCO,2,）上升时碳酸氢根（,HCO3,-,）处于高限，补碱过量体内碳酸氢（,HCO3,-,）上升碳酸氢来不及从肾脏排细胞内造成碱中毒。,呼酸合并代碱，,PH7.45,者，可用盐酸精氨酸,10g,加入等渗液中静滴。注意低钾、低氯、低钠、低镁、低磷，适当补充可收到预期效果。,（四）、纠正酸中毒：,（五）心力衰竭的处理,：（心功能不全应予处理）。,1,血管扩张剂的应用：,（,1,）硝酸甘油类：硝酸甘油,10mg+5%,葡萄糖,250ml,，扩张小静脉，减轻心脏前负荷。,（,2,）硝普钠：,25-50mg,+,250-500ml,液体持续避光静点，如有注射泵条件 也可放在,48ml,液体中，,24,小时持续静点（每小时进入,2ml,），可扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷。在吸氧条件下使用。,（,3,）钙离子拮抗剂：心痛定,5-10mg,，每日三次。,2,利尿剂的应用：,速尿口服，同时使用螺内酯,20mg,或氨苯喋啶,50mg,，每日,1-2,次；浮肿严重，尿量少的患者使用静脉注入，但使用利尿剂同时要注意电解质。,3,强心剂的应用：,选用快速小剂量洋地黄制剂，如西地兰,0.133mg,。应注意在纠正电解质紊乱的基础上给药。,（五）心力衰竭的处理：（心功能不全应予处理）。,（六）,对神经、精神障碍作对症处理。,脑水肿处理：,1、纠正缺氧、补充三磷酸腺苷,、,辅酶A静脉滴入；精氨酸有助于脑细胞内水肿的改善，脑细胞营养液。,2、脱水剂、利尿剂、高渗葡萄糖，对改善脑间质水肿有效，使颅压下降。,3、肾上腺皮质激素的应用：降低细胞膜和毛细血管的通透性、有利于渗出的减少、降低颅内高压。副作用：兴奋、二重感染，蛋白质分解，尿素氮（BUN）上升，上消化道出血等。大剂量、疗程短、突击给药。,药物：1)地塞米松10-20mg/天静脉注射35天，最长7天。,2),肺脑合剂的组成：,5%-10%,葡萄糖,250ml,，地米,5-10mg,，可拉明,2-5,支,洛贝林,2-5,支,氯茶碱,0.25-0.5,10%,氯化钾,5-7ml,1-2,组,/,天，注意尿量。,3),纳络酮促醒：,5%,葡萄糖,20ml+,纳络酮针,0.8mg,静推，每日一到两次，连用三到五天，神志转清后停用。,（六）对神经、精神障碍作对症处理。,（七）营养支持疗法：患者绝大多数胃肠道功能减退，呼吸肌营养不良，通气量不足，造成呼吸衰竭。可适当使用血浆、,20%,脂肪乳、复方氨基酸、白蛋白等支持。,（七）营养支持疗法：患者绝大多数胃肠道功能减退，呼吸肌营养不,预防护理,1.,加强安全防护，将患者转移到安全房间，避开窗边，以免出现意外，去除房内的不必要的设备和危险物品，如热水瓶，刀，剪，绳子，以免伤人和自伤。,2.,对于出现早期肺性脑病症状的患者，除进行必要的监护外，需及时和患者家属取得联系，说明病情，让家属配合治疗，并请家属陪护，同时派专职护理人员守护。,3.,患者出现脾气性格改变，情绪反常，暴躁时，应以说服劝导的口气，并配合必要的治疗，切不可用镇静剂使患者安静，否则会加重患者病情，使患者进入昏迷。,预防护理 1.加强安全防护，将患者转移到安全房间，避开窗边,注意,必须重视血气分析。,对肺心病患者没有一种绝对安全的镇静剂,。它们均有不同程度的呼吸抑制作用，抑制咳嗽反射、痰不宜排出、阻塞气道呼衰加重肺脑加重，甚至呼吸停止，加速死亡。只有在人工通气机的监护下使用比较安全。,注意必须重视血气分析。,无创呼吸机,近年来国内外研究者发现无创呼吸机用于,AECOPD,呼吸衰竭并肺性脑病患者能在,2,小时后可见各项指标明显改变，死亡率及气管插管率均降低。,无创呼吸机近年来国内外研究者发现无创呼吸机用于AECOPD呼,无创正压通气NPPV：,定义：无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。,优点：可减少气管插管和气管切开的并发症，呼吸道感染，缩短机械通气时间和住院日数。,适应症：COPD的呼吸衰竭；重症哮喘、ARDS、急性肺水肿、麻醉、术后的通气支持等。,禁忌症：呼吸心跳停止、完全不配合、伴有或怀疑有气胸或纵膈气肿、对面罩材料过敏、咳嗦无力、严重呼吸衰竭需插管、上消化道出血；,并发症：上消化道出血、结膜炎、胃肠胀气、鼻窦炎、面罩处皮肤过敏、压伤恐惧、气压伤（特别是肺大疱患者）等；,无创正压通气NPPV：,面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。,1）、面罩过大，漏气进一步导致患者不易出发/终止呼吸机送气；,2）、面罩扣的过紧，容易导致患者不适、情绪激动、局部皮肤压伤等。,一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜。,患者多为张口呼吸，临床多选,口鼻面罩,。,鼻、面罩的合理选择：,原则：病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩；,鼻罩：清醒、配合病人；,优点：保留上呼吸到加温、加湿作用、保留开口、死腔小；,面罩：不清醒、不配合病人。,优点：漏气少，不能开口，必要是需加胃管。,使用面罩时，应先在吸氧或低的气道