,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循证医学证据检索,循证医学证据检索,第1页,第一节 概论,一、定义,EBM，,循证医学（,Evidence based Medicin）,是临床医生将最正确证据应用于临床实践诊治病人,以取得最正确诊疗效果过程。,三要素：？,循证医学证据检索,第2页,二、,EBM,产生及发展,1、,产生背景：二十一世纪临床医学面临各种,挑战,疾病谱改变，,RCT,及系统评价成为判断疗,效金标准。,医疗模式发生改变。由过去以疾病为,中心转为以病人为中心。医生怎样循证决议，,病人怎样知情选择。,医疗责任举证，,医师怎样依法规范行医,循证保护自己。,循证医学证据检索,第3页,2、,发展,20世纪70年代,Cochrane,指导系统评价,为循证医学产生提供了,最好证据。,20世纪80年代,Sackett,用临床流行病学,方法和原理指导临床实,践，探索基于临床问题研,究，为循证医学产生奠,定了方法学和人才基础。,循证医学证据检索,第4页,1987年,Cochrane,依据妊娠与分娩,RCT,结果撰写系统评价成为随机,对照试验和系统评价方面一,个真正里程碑，并指出其它专,业也应遵照这种方法。,循证医学证据检索,第5页,1992年,Iain Chalmers,发起,建立了世界上,第一个,Cochrane,中心。,循证医学证据检索,第6页,循证医学发展趋势,关注医疗和临床实践(,EBM),医疗卫生领域循证研究、教育与实,践(,EBHC),强调决议科学性和成本效果及,重视信息加工和第三方评价(,EBHS),循证医学证据检索,第7页,Archie Cochrane 1909-1988,1971,疗效与效益：对,卫生服务随机反,映,“于资源终将有限，所以应该使用已被恰当证实有显著效果医疗保健办法”,“对照试验证据之所以主要，是因为它比其它任何证据更为可靠”,循证医学证据检索,第8页,循证医学证据检索,第9页,循证医学证据检索,第10页,三 循证实践步骤,1、,实践过程,“以问题为基础学习”，提出问题、收,集证据、评价证据、应用证据处理问题。,2、,步骤,循证医学证据检索,第11页,循证医学证据检索,第12页,四循证医学组织机构,循证医学证据检索,第13页,Cochrane,协作网,最高加工、保留、传输和利用循证医学证据管理组织,中国循证医学,/Cochrane,中心,循证医学证据检索,第14页,中国循证中心,1997年7月经卫生部同意建立在华西医科大学,1999年3月注册为世界,Cochrane,协作网第13个中心,开展工作：,培训：研究人员（原始临床研究、系统评价、卫生技术评定）、循证医学实践者、卫生管理干部、杂志编辑,建立中国临床试验数据库（中、英文）,循证医学证据检索,第15页,1993,年在牛津成立,经过广泛协作，以科学方法加工、保留、传输和更新医学各专业系统评价，提供最正确科学证据。,有,50,个系统评价小组，,11,个方法学组，并组成,9,个更大实体（领域或网络）。,该协作网最突出贡献是以电子版发行最新,EBM,证据，一年,4,期，包含多个数据库。,当前已经有包含中国在内,14,个,EBM,中心。,循证医学证据检索,第16页,第二节 循证医学证据,一、等级,5级,循证医学证据检索,第17页,循证医学证据等级,可靠性 分级,证据起源,评 价,Lever,按照特定病种特定疗法搜集全部质量可靠RCT后所作系统性评价或MATA分析,可靠性最高（金标准）,Lever ,单个样本量足够RCT 结果,有较高可靠性，提议采取,Lever ,设有对照组但未用随机方法分组研究,有一定可靠性，能够采取,Lever ,无对照系列病例观察,可靠性较差，可供参考,Lever,教授意见、个案报道和临床总结,可靠性最差，仅供参考,循证医学证据检索,第18页,大规模临床试验及系统评价,必定了一些治疗办法疗效：临床治疗中广泛应用,否定了一些治疗办法疗效：证实一些治疗办法无效或有害，防止在临床治疗中推广、应用,发觉一些治疗办法缺乏证据：需要深入研究,循证医学证据检索,第19页,必定一些治疗办法疗效,慢性化脓性中耳炎,Cochrane,系统评价，24个临床试验，1660例患者,在改进中耳流脓和消除病原菌方面：,*抗菌素耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效,*局部使用抗菌素比全身使用更有效,*局部和全身联合使用抗菌素并不比局部用药好,循证医学证据检索,第20页,*局部使用喹啉类药品比非喹啉类药品有效,结论：,耳道冲洗和局部使用抗生素，尤其是喹啉类药品可有效缓解中耳流脓和消除病原菌,长久疗效：,预防复发、闭合耳膜和改进听力方面需要深入研究,循证医学证据检索,第21页,否定一些治疗办法疗效,低血容量、烧伤和低蛋白血症病人常规补充白蛋白,系统评价,结果发觉：造成英格兰和威尔士死亡人数每年增加1000-3000人,呼吁禁止盲目使用白蛋白,循证医学证据检索,第22页,发觉一些治疗办法缺乏证据需要深入研究,慢性/复发性扁桃体炎,手术切除扁桃体治疗扁桃体炎非经常见，占,UK ENT,手术20,Cochrane,系统评价发觉：扁桃体摘除术利弊需要深入评价,循证医学证据检索,第23页,发觉一些治疗办法缺乏证据需要深入研究,局麻减轻扁桃体术后疼痛,减轻扁桃体摘除术后疼痛是术后治疗主要问题,Cochrane,系统评价发觉：没有证据证实术前或术后使用局麻可改进患者疼痛。,循证医学证据检索,第24页,创伤后颅内高压患者循证治疗,钱志成康焰,.,循证医学证据检索,第25页,二、类型,1、系统评价（,ACP Journal Club、,Cochrane Library）,2、,Meta-,分析,3、临床对照试验,4、临床指南,循证医学证据检索,第26页,三、起源,1、数据库,Cochrane Library，,如评价干预,办法疗效可首选,Cochrane,图书馆。,Best Evidence,检索二次研究资,源数据库;收录,Evidence-Based Medicine,ACP Journal Club,等电子版全文。,EBMR(Evidence base medicine,reviews),循证医学评价，该库集,两库,及疗效评价文摘数据库数据为一体。,循证医学证据检索,第27页,常见文摘数据库，,如,MEDLIN（PubMed),CBMdisc,全文,数据库，,如,CNKI,VIP,万方。,中国循证医学图书馆（汉字光盘版），,每六个月更新。,循证医学证据检索,第28页,循证医学证据检索,第29页,2、期刊,Evidence-Based Medicine,ACP Journal Club,中国循证医学杂志,其它，,BMJ、JAMA、Lancet、,中华胸心外科杂志等,3、网站及搜索引擎（,P250-251）,循证医学证据检索,第30页,四、证据查找步骤,1、,分解问题，,PICO,P Patient or Population,I ,Intervention,C Comparison,O Outcome,举例“电磁场治疗骨关节炎”,P,骨关节炎患者,I,脉冲电磁场或电剌激建立电磁场,循证医学证据检索,第31页,C,两种电磁场最正确效果和最高效率,两种电磁场治疗方法与抚慰剂比较,O,治疗效果（临床治疗改进程度）,治疗应用疗程、剂量和频度,2、,选择检索方式,计算机检索,手工检索,循证医学证据检索,第32页,如对治疗证据进行检索，,首选,Cochrane Library（CDSR），,MDELINE，EMBASE，CBMdisc，ACP Journal,Club，,临床实践指南、专业杂志等,循证医学证据检索,第33页,3、,选择检索用词，制订检索方案,检索举例：,MEDLINE,CBMDISC,循证医学证据检索,第34页,MEDLINE(P259),PT,字段限定检索,#1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT,#2 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS,#3 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL,#4 RANDOM-ALLOCATION,#5 DOUBLE-BLIND-METHOD,#6 SINGLE-BLIND-METHOD,。,循证医学证据检索,第35页,PUBMED,检索循证医学证据,(http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez),1,、经过,Limit,字段,.,检索结果为不一样种类,EBM,文件类型，如,RCT,、实践指南等,.,经过,TG,字段限定，,自由词输入,cochrane,查找,cochrane,系统评价文件。,循证医学证据检索,第36页,循证医学证据检索,第37页,1.2,自由词输入,cochrane,循证医学证据检索,第38页,.,经过,Clinical Queries,可查找系统评价文件,循证医学证据检索,第39页,1.2,经过,Clinical Queries,可查找系统评价文件,循证医学证据检索,第40页,EBMR,数据库检索,平台,检索路径,举例演示,药品治疗冠心病,冠心病：,coronary disease,药品治疗：,drug therapy,循证医学证据检索,第41页,CBMDISC,常见检索药,1某药治疗某病检索式:,#1 某病/药品疗法,#2 某药品/治疗应用,#3#1,and#2,注：用主题词检索，某病副主题词,除药品疗法外，还应选中药疗法，中医药,疗法。,循证医学证据检索,第42页,2相关诊疗性试验常见词,诊疗,or,特异性,or,敏感性,or,可靠性,or,临床价值,3.相关病因方面常见词,#1 病因,or,病例对照研究,or,队列研,究,or,危险原因,or,比数比,or,相对危险度,#2 危险/【扩展全部树】,#3#1,or#2,循证医学证据检索,第43页,4.相关预后检索策略:,#1 预后,or,存活,or,生存,#2 预后【扩展全部树】,#3 幸存【扩展全部树】/全部副主题词,#4 存活率分析【扩展全部树】,#5 百分比危险度模型【扩展全部树】,#7 发病率【扩展全部树】,#8 死亡率【扩展全部树】/全部副主题词,#9 随访研究【扩展全部树】,循证医学证据检索,第44页,关于证据选择和检索策略最优化,检索范围：检索已发表文件,灰色文件,未,发表/未公开信息。,检索角度：关键检索，标准检索及理想,检索。,关键检索：,与检索领域亲密相关专业,数据库，如。,补充材料:,循证医学证据检索,第45页,关于证据选择和检索策略最优化,结合汉字信息资源详细，我国研究进,行关键,检索，应将,CBMdisc、CMCC，CPI,等数据库包含在,内；进行标准检索，还可考虑检索汉字全文和引,文数据库，中医药学方面数据库等，对灰色文,献检索还应考虑检索相关数据库会议论文、,学位论文等；进行理想检索，还应注意手工检索,（尤其是新发表文件、内部期刊、会议论文集等），,浏览文后参考文件，加强与教授、作者联络等。,补充材料:,循证医学证据检索,第46页,